Artículo del Facoblog

Resumen del Simposio FACORET 2022 (II)

Dentro del programa de FacoElche 2022, el viernes 25 en horario de tarde tuvo lugar un nuevo simposio de FacoRet organizado conjuntamente por FacoElche y la Sociedad Española de Retina y Vitreo (SERV). En esta ocasión se abordaron cuatro cuestiones que generan polémica. Cada cuestión fue moderada por uno o dos expertos y discutida por entre cinco y seis reconocidos oftalmólogos que expusieron su experiencia. Tras la discusión, y como novedad de este año, se presentaron las evidencias existentes sobre cada una de las cuestiones con objeto de ayudar en la toma de decisión en las cuatro situaciones discutidas. Para ello se realizó una revisión bibliográfica en PubMed hasta el 20 de marzo y a cada artículo utilizado se aplicaron los niveles de evidencia y grados de recomendación basados en la US Agency for Health Research and Quality, tal y como utilizan las Guías de Práctica Clínica de la SERV. Debido al elevado número de artículos revisados, en este texto únicamente se hace referencia a los más destacados.

PACIENTE CATARATOSO EN CONSULTA FACO-REFRACTIVA Y COMO HALLAZGO CASUAL UNA MER, «¿QUÉ HAGO?»

Muchos cirujanos faco-refractivos se encuentran con diferentes tesituras a la hora de enfrentar la patología macular, en este caso la presencia de una membrana epirretiniana de manera casual en la consulta. En la reunión de FACORET se trató este tema subdividiéndolo en diferentes categorías:

  1. En relación a la dificultad de la vitrectomía en un paciente que tiene una lente difractiva.

    En un estudio de 2021 que compara los resultados visuales y anatómicos a la hora de realizar vitrectomía en 22 ojos con lente monofocal Vs 24 ojos con lente multifocal respectivamente. El tiempo de operación total, el grosor macular central y las complicaciones fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, el tiempo de hacer el flap de membrana y eliminación de esta, fue mayor en el grupo de lente multifocal. Pone en preaviso quizás cierta complicación porque fuera del anillo central la visualización de la retina es borrosa, pero teniendo en cuenta eso dicen que no habría problemas y que depende mucho del nivel de experiencia del cirujano.

    En contraposición, en otro estudio del 2020, intervienen a 70 ojos de VPP por MER, que tienen lente monofocal (Grupo 1) y lente multifocal (Grupo 2). Todos los ojos fueron operados por el mismo cirujano experimentado. No hubo diferencias en el error refractivo de la lente en ambos grupos. El grupo 1 no mostró diferencias en el tiempo quirúrgico cuando la lente monofocal estaba algo descentrada, sin embargo, el grupo 2 mostró más tiempo quirúrgico significativamente en comparación con el grupo 1, y aumentó dicho tiempo cuando la lente estaba algo descentrada. Todo esto se atribuía a las fluctuaciones de la claridad en la visibilidad del cirujano.

  2. En relación a la severidad de la membrana epirretiniana.

    Es bien sabido que está contraindicada la colocación de lentes multifocales en ojos con patología macular con disminución significativa de la función macular. Sin embargo, la decisión de colocación de una lente multifocal en ojos con patología macular que apenas genera una alteración visual, como una MER en estadios iniciales que no genera alteración del perfil foveal, como las MER de grado 1, es todo un reto.

    Las MER tienen una amplia variabilidad de síntomas, desde ser asintomáticas a disminuir la visión o generar metamorfopsias, macropsias o micropsias. Esta variación depende de la localización, el grosor, la transparencia y la contractibilidad de la membrana.

    En un trabajo revisaron retrospectivamente 2128 ojos que habían sido implantados con una lente multifocal PanOftix TFNT (Alcon). Vieron que 91 ojos (4.16%) tenían MER sin afectación foveal (Estadio 0, 1 o 2) antes de la cirugía. A los 6 meses de seguimiento post quirúrgico:

    • No hubo diferencias significativas en la AVCD entre el grupo con MER y otro grupo elegido randomizado que no tenía MER ni patología retiniana.
    • El grupo con MER presentó una disminución de la sensibilidad al contraste significativa en condiciones escotópicas y fotópicas, con significación menor al grupo control.
    • A los 6 meses post operatorios, los ojos que presentaban MER estadio 2 presentaban peor AVCD que los que tenían MER estadio 1 o 0, de manera significativa.
    • 1 caso progreso de MER estadio 2 a MER estadio 3.

    Se concluyó que la implantación de lente Multifocal en ojos con MER leve sin afectación foveal (estadio 0, 1 y 2 según la clasificación de Delifer et al.) no afecta la AVC a los 6 meses, pero si disminuye la calidad visual en comparación con los ojos que no tienen MER.

  3. En relación al residual esférico.

    Año 2022, se estudiaron 20 ojos que habían sido intervenidos con lente multifocal y que posteriormente se les practicó una VPP por MER con un seguimiento a 1 año. La AVC mejoró de lejos y de cerca en todos los casos. No hubo estudios de calidad visual ni sensibilidad al contraste.
    El residual esférico fue similar a nivel significativo (sin diferencias) antes de la VPP y con el seguimiento post VPP a 1 año (incluso en los ojos en los que se había suturado la esclerotomía). Se concluyó que la VPP en lentes multifocales es segura y efectiva, genera recuperación visual y no cambia el residual esférico.

    En este estudio los autores consideran que hacer una FACO con lente multifocal) + VPP combinada es seguro también pero ellos consideran que el paciente tiene mas riesgo de que no se adapte bien a los fenómenos fóticos, y por ello prefieran realizar la VPP en segundo tiempo cuando el paciente ya está a gusto con su lente multifocal o al contrario, hacer primero la VPP y una vez que se ha recuperado la macula, poner la lente multifocal.

  4. ¿Cirugía combinada o secuencial?

    En el año 2020 se realizó un análisis retrospectivo de 100 ojos. A 65 ojos se les realizó FACO + VPP (combinada), a 28 ojos se les realizó primero FACO, y a 7 ojos VPP primero. No hubo diferencias significativas en el error refractivo residual, en la AVC, ni en el grosor macular central. Se concluyó que hacer cirugía combinada de catarata + VPP vs secuencial no modifica los resultados anatómicos, funcionales ni refractivos en esta serie.

  5. A tener en cuenta, el edema macular en la MER.

    También es un factor a tener en cuenta que la cirugía de catarata en pacientes con MER puede traer consigo edema macular inflamatorio que puede ser recurrente. Existe también un edema macular llamado retrógrado que aparece tras la eliminación de la MER, cuya causa es multifactorial, en parte por la eliminación de los pies de las células de Müller (MLI), y cuyo manejo es sumamente complejo.

    Por todo ello es importante tener en cuenta todos estos factores a la hora de implantar una lente multifocal en pacientes que presentar MER.

  6. RESUMEN

    Durante el simposio se trataron cuatro cuestiones que generan polémica y que, debido a su novedad, no existen en la actualidad publicaciones con evidencia científica suficiente para orientarnos en la toma de decisión. Esperemos que en los próximos meses esta tendencia vaya cambiando y en la próxima sesión de FacoRet 2023 podamos presentar evidencias más consistentes.

    BIBLIOGRAFÍA

    1. Lee JY, Joo K, Park SJ, Woo SJ, Park KH. EPIRETINAL MEMBRANE SURGERY IN PATIENTS WITH MULTIFOCAL VERSUS MONOFOCAL INTRAOCULAR LENSES . Retina. 2021 Dec 1;41(12):2491-2498. doi: 10.1097/IAE.0000000000003255. PMID: 34267117 Estudio comparativo con 46 pacientes
    2. Altun, A. (2020). Comparing the Effect of Monofocal and Multifocal Intraocular Lenses on Macular Surgery. Journal of Ophthalmology, 2020, 1–5. doi:10.1155/2020/1375298
    3. Kim B, Kwon S, Choi A, Jeon S. Influence of mild non-foveal involving epiretinal membrane on visual quality in eyes with multifocal intraocular lens implantation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021 Sep;259(9):2723-2730. doi: 10.1007/s00417-021-05225-w. Epub 2021 May 8. PMID: 33963918.
    4. Arrevola-Velasco L, Beltran J, Gimeno MJ, Ortega-Usobiaga J, Druchkiv V, Llovet-Osuna F, Baviera-Sabater J. Visual outcomes after vitrectomy for epiretinal membrane in pseudophakic eyes with a diffractive trifocal intraocular lens: a retrospective cohort study. BMC Ophthalmol. 2022 Jan 27;22(1):39. doi: 10.1186/s12886-022-02273-6. PMID: 35086499; PMCID: PMC8796395
    5. Dermer H, Hussain RM, Lin J, Vanner EA, Haddock LJ, et al. (2019) Combined Phacovitrectomy Versus Sequential Approach in Eyes with Epiretinal Membrane and Cataract. OSP J Ophthal. 1: JOO-1-103

    Ninguno de los tres autores presenta conflictos de interés con respecto a esta comunicación.

    AUTORES

    Dra. Neus Moreno

    Dra. Idaira Sánchez

    Dr. Gonzaga Garay

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