Artículo del Facoblog

Miopía, la nueva pandemia

En el FacoBlog hemos abordado ya en otras ocasiones el tema de la progresión de la miopía tras haber sido abordado en el foro FacoElche.

Hace ya un tiempo Luis Lu abría un hilo al respecto pero centrado en los niños tras un caso que le motivó mucho. Le hizo reflexionar un interesante Webinar organizado por el Dr. Rafael Iribarren en Argentina que abordó de matera exhaustiva el tema. Le pedimos que a través de su caso clínico iniciador del hilo nos hiciera unas consideraciones sobre el tema apoyado por lo que había visto y escuchado en el Webinar. Pedimos asimismo al Dr. Iribarren que apostillara alguna de las observaciones del Dr. Lu. El resultado es este interesantísimo artículo que os dejamos para disfrutar.

Dr. F. Soler

El tema comenzó al presentar a “Dharmendra” al Foro, un paciente de la Clínica quien tiene uno de sus ojos con miopía alta.

“He notado un aumento de niños miopes en increíble cantidad. Desde niños de 4 años de edad con -5.0 Dioptrías (D), hasta la rutina de ver pacientes de 5 años con -1.00 D. 

Este niño de la India de 7 años de edad, tiene el ojo izquierdo en -8.00-1.00 x 50 y 20/70 de visión (hace dos años tenía -6.00D y en el 2019: -7.50 D). En el ojo  derecho hace un año tenía -1.0D y ahora tiene -1.75D. ¿Cómo nos pueden ayudar?.”

La pregunta es… ¿Por qué nos preocupamos de controlar la miopía, y mas aún, evitar la miopía alta? Porque mientras más alta es la miopía, más alta es la posibilidad de desarrollar complicaciones oculares.

Enfermedad-2.00 D-4.00 D-6.00 D-8.00 D
Maculopatía2.2 X9.7 X40.6 X126.8 X
Desp de Retina3.1 X9.0 X21.5 X44.2 X
Catarata PSC1.6 X3.2 X5.4 X12.3 X
Glaucoma1.7 X2.5 X2.5 X?

El 7 de Noviembre había atendido al Webinar titulado Myopia Symposium Argentina 2020 dirigido por el Dr. Iribarren y con profesores invitados expertos en el tema.

Los Drs. Manel Docet y Fernando Soler me sugirieron escuchara nuevamente el Simposio.

Las conclusiones fueron las siguientes:

  • Los hipotensores han sido probados off-label con poca evidencia científica por años y por recientes experimentos en la miopía animal, podrían tener acción en el control del avance de la miopía actuando a nivel retiniano y no por bajar la presión intraocular. ‘’Prof. Carlos Kotlik.’’
  • La miopía se debe en pequeña medida a factores genéticos (un 18% según la Prof. Virginie Verhoeven) y a factores ambientales. Existen más de 500 genes asociados a la miopia con muy poca penetrancia (relacionados con circuitos retinianos, la coriodes y la síntesis del colageno escleral). No parece valer la pena hacer estudio genético en pacientes con miopía. En el caso de la miopia alta hay menos genes implicados pero con mas penetrancia.
  • La miopía es más frecuente en zonas urbanas que en poblaciones rurales. ‘’Dr. Iribarren Jr.’’
  • De los 0-50 meses del desarrollo el ojo experimenta un cambio de +0.5 a +3.0 D(Promedio: +2.0D). Normalmente tenemos +2.0D al nacimiento, llegando a +1.0D a los 7 – 10 años de edad. Hay oscilaciones en la refracción media que durante el desarrollo normal y sugieren un delicado balance entre el crecimiento del largo axial y la pérdida progresiva de poder del cristalino (‘’Prof. Jos Rozana’’). Lo cual se debe tener en cuenta para reconocer lo que es «normal» y considerar cuando empezar el tratamiento de la miopía en niños. Por lo tanto se sugiere que  en lugares donde exista una  ‘’epidemia de miopía’’ se podría empezar a tratar a los ‘’niños en riesgo’’.
  • Las actividades fuera de la escuela, al aire libre reducen la incidencia miopía. Se sugieren dos horas por día o 14 horas semanales de actividades al aire libre. Se necesita tomar descansos en los trabajos cercanos, y los recreos deben ser al aire libre. La iluminacion del medio ambiente escolar también se ha observado que tiene influencia en la miopía. (‘’Prof. Pei Chang Wu’’). La iluminacion ambiental entre 200 y 800 lux tiene relación con la refracción esférica aún dos años antes de que se desarrolle la miopía escolar a los 6 años. La baja intensidad de la iluminación en las guarderías escolares parece asociase a una menor hipermetropía que la esperada para esa edad. (‘’Prof. Yuval Cohen’’)
  • La Lectura contínua está relacionada a la miopía. A mayor contraste se ha observado un mayor grosor coroideo en humanos,  un aumento de dopamina en animales y una disminución de miopía en animales de experimentacion. Quizás, un ‘’background’’ oscuro con letras blancas (contraste invertido) podría ser la base de un ensayo clínico randomizado para intentar observar si se permite controlar el desarrollo y la progresión de la miopia escolar. (‘’Prof. Frank Schaeffel’’)
  • Existen factores educacionales que inducen miopía: Tiempo limitado fuera de clases; poca luz en el ambiente ya que la luz estimula la dopamina la cual inhibe la elongación axial; Además se ha observado que tener clases tutoriales después de las horas de escuela se asocia con una mayor prevalencia de miopía.(‘’Prof. Ian Morgan’’)
  • Aparentemente la atropina al 0.05% funciona mejor que las otras concentraciones, retrasando la progresión de la miopía. (‘’Prof. Jason Yam’’) Como se ha mencionado previamente, actualmente se sabe que al aumentar la exposición a la luz solar se aumenta la dopamina, además del óxido nítrico en la retina, que disminuyen la elongación axial, por lo que se cree que la acción de la atropina no está en su actividad sobre los receptores muscarínicos, si no que probablemente actúa sobre la retina en receptores todavía no conocidos. (Prof. William Stell)
  • Existen otros métodos de tratamiento como gafas con nuevas tecnologías de desenfoque positivo periferico y lentes de contacto siguiendo el mismo principio. (‘’Prof. Shi Ming Li’’) aunque no se desarrolló en exceso este tema
Foto de Niños creado por jcomp - www.freepik.es
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Pero esta vez quisiera explicar el tema de la Emetropización, proceso en el cual los componentes oculares cambian y se desarrollan para llegar a un estado refractivo ideal, donde la visión es óptima para objetos lejanos.(1) En recién nacidos, el estado refractivo del ojo es de una hipermetropía de aproximadamente +2.00 D. Esta hipermetropía se reduce en magnitud con el tiempo hasta que el ojo llega a una refracción menos hipermetrópica.

Se dice que el crecimiento del ojo es rápido en los años iniciales de la vida, llegando a alcanzar el 90% del tamaño del ojo adulto entre los 3 y 4 años. Después, el crecimiento disminuye y continúa a un ritmo más lento hasta aproximadamente los 6 años de edad.(2) Desde los 6 a los 18 años, el ojo aún crece 1mm más a razón de 0.1mm por año aproximadamente. Los cambios en el crecimiento del globo ocular envuelven todos los componentes que determinan el poder refractivo del ojo, incluyendo la curvatura corneal, la longitud del ojo, y el poder del cristalino.(35)

La córnea tiene un poder promedio de 49.00 D al nacimiento y va perdiendo su poder refractivo con la edad al aplanarse y alcanzan los valores del adulto aproximadamente a los dos años de edad. El radio de curvatura cambia aproximadamente de 7.1-mm a 7.7-mm en el primer año de vida y 0.1-mm en el segundo año antes de llegar a las dimensiones del adulto. (Figura 1)

Figura 1

Con respecto a la longitud axial, el tamaño en el recién nacido es de unos 16.8 mm y aumenta unos 3.9 mm en los primeros dos años de vida, luego 1.2-mm entre los 2 y 5 años, llegando a los 23.6-mm a una edad adulta joven.(47) (Figura 2)

Figura 2

Al mismo tiempo, el cristalino pierde su poder dióptrico con el incremento del radio de curvatura hasta los años de adultez.(58)

Figura 3
Figura 3

El grosor del cristalino al nacimiento tiene un promedio de 3.9-mm y se reduce con el tiempo a 3.4mm a los diez años de edad, a partir de lo cual empieza a aumentar muy lentamente a un ritmo de 1.5mm en el resto de la vida hasta llegar a los valores del adulto de 5mm. (Figura 3) El poder del cristalino va disminuyendo desde el valor al nacimiento durante toda la vida (Iribarren PRER 2015). A su vez, existe un aumento en la profundidad de la cámara anterior y de la cámara vítrea.

Se ha sugerido que la emetropización es el resultado de procesos pasivos y activos.(910) El proceso pasivo es atribuido a los determinantes físicos y genéticos que modulan el crecimiento del ojo. El proceso activo es regulado por la imagen retiniana y los mecanismos que la acompañan, que llevan a un ajuste en la longitud del globo ocular.

La emetropización pasiva lleva a un agrandamiento proporcional del ojo, mientras que la activa complementa esta emetropización. Cuando los cambios no son proporcionales o existen influencias hereditarias y del medio ambiente, se desencadena una ametropía.(11)

Aparentemente la córnea juega un rol muy pobre en el proceso de la emetropización del ojo después de la infancia y temprana niñez. Por lo tanto los componentes responsables de la misma, parecen ser la longitud axial y el cristalino. También es conocido que existen diferencias anatómicas en las estructuras oculares entre grupos raciales y étnicos. Por ejemplo, los ojos asiáticos tienen segmentos anteriores más pequeños incluyendo el diámetro y curvatura corneal y la profundidad de la cámara anterior, que los ojos caucásicos.(1213)

Una vez conocida la emetropización normal del ojo humano, es posible determinar aquellos que no siguen estos parámetros e iniciar un tratamiento precoz para evitar las consecuencias de una miopía alta.

Foto de Personas creado por drobotdean - www.freepik.es
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¿Qué pienso sugerir a los padres de niños miopes?:

Bueno, dependiendo también si uno o ambos padres son miopes, si el niño (a) realiza trabajo excesivo a distancias cortas, si tiene un tiempo reducido de estar fuera de la  casa, si es de raza asiática, si tiene menos hipermetropía que la esperada… la solución es simple, hay que iniciar el tratamiento cuando la miopía se diagnostica por primera vez.  Y consideramos miopía al error refractivo es miópico a partir de 0.5 D en uno de los ojos.

  1. Explicarles la razón por la que su hijo (a) debe recibir tratamiento
  2. Que actividades fuera de casa reduce la progresión de la miopía. Dos horas diarias o 14 semanales, son indicadas
  3. No permitir el uso de celulares o iPads en la oscuridad. Mejorar el contraste en los ordenadores, aumentar la luz del ambiente donde están jugando de cerca.
  4. La lectura es buena, pero continua no lo es. Debe tomar un “recreo” de tres minutos cada media hora
  5. La atropina en gotas al 0.05% está indicada, una gota cada noche en ambos ojos
  6. Se formulará lo que necesita para mejorar su visión de lejos. Podría considerar eventualmente la nueva tecnología de bifocales o progresivos para reducir la miopía (Hoya MyYo Smart, o el lente Stellest con el Highly Aspheric Lenset Technology HALT o el SightGlass Vision que están en estudio, como también lentes de contacto (Mylo, Mysight) o la Ortoqueratología.
  7. El niño (a) requerirá un seguimiento cada 6 meses donde se medirá la longitud axial, curvatura corneal y grosor del cristalino, junto con la refracción. Se hará refracción con gotas (ciclopléjicas) anualmente.
  8. Que cualquier problema o pregunta que tengan, por favor diríjanse a la clínica y serán atendidos.

Addendum

Añadimos estos comentarios al artículo pues nos parecen interesantes:

El Dr. Nasim Miguel pregunta al Foro lo siguiente:

Hola a todos les envió un saludo desde la ciudad de Oaxaca en México. El motivo de mi correo es conocer sus experiencias sobre el uso de Atropina para frenar la progresión en miopía. Sé que en el foro ya se ha hablado del tema pero quiero saber más sobre sus resultados personales, estoy muy interesado en poder entablar conversaciones que me permitan normar un criterio.

Les envío un saludo a toda la comunidad forera y quién tenga la oportunidad de venir a visitar Oaxaca me gustaría invitarle una charla con mezcal.

Hola Dr. Nasim, y mas bien disculpe usted lo tardío de la respuesta.

Hemos estado usando Atropina al 0.01 % desde hace unos 4 años y Atropina 0.05% desde hace dos. Los resultados son buenos basado en lo siguiente, y esto por la literatura y en nuestra experiencia.

  1. Aparentemente la miopía no aumenta por el cambio en la cornea o actividad en el cristalino en niños, mas bien es debido a una elongación del eje axial. Por ello en el seguimiento, no solo hacemos la refracción, si no también la queratometría y la medida del eje axial con el IOL Master, bueno mientras el pequeño (a) coopere.
  2. Se puede leer realmente en los artículos publicados que no se sabe exactamente como funciona la Atropina, pero en general se piensa que por ser un antagonista muscarínico, bloquea un «eje» de crecimiento aferente-eferente que viene de la zona ecuatorial del globo hacia el polo posterior. La verdad es que en la miopía se cree que existe mayormente un adelgazamiento de la coroides, luego de la esclera, después la retina, y basado en el hecho de que los niños con Retinopatía de la Prematuridad tratados en la zona ecuatorial, estos desarrollan una miopía axial mas marcada en la zona posterior. Entonces se cree que existe una «regulación» desde la zona ecuatorial por ciertos productos como Dopamina y antagonistas muscarínicos (contra la Acetil colina) y por ello, se pensó que usando Atropina se podría retardar (no frenar) el avance de la miopía.
  3. Pero lo que hemos notado es que aunque de todas maneras avanzan, el tratamiento con Atropina al 0.05% retarda ciertamente la miopía en niños en cerca de 2/3 a 3/4 de los pacientes. Se observa mejor acción si se comienza temprano, y mas aun cuando los padres cooperan, los niños salen de casa, juegan afuera, disminuyen el uso de tablets y ahora les decimos que alejen estos a una distancia de un metro si quieren ver sus juegos. Bueno todo con buena luz. El resultado positivo es notado cuando los padres cooperan.
  4. Las gotas si las recetamos y van a la farmacia (Compound Pharmacy), ellos les cobran $ 75.00 cada 15 días, por lo que es un gasto fuerte para estas familias jóvenes. Así que nosotros les enseñamos como preparar su propias gotas siguiendo ciertas especificaciones y haber firmado un papel de consentimiento. Una botella de Atropina al 1%, dos botellitas de Systane Ultra de 10 ml. La primera toma es de 0.5ml de Atropina al 1% y se coloca en la primera botella, haciéndola al 0,5%. Se coloca un «label» (etiqueta : Atropine 0,5%). De allí se toma 0.1 ml y se aplica en la siguiente botella de Systane y se coloca la etiqueta de Atropine 0.05%. Se hace esto después de haber removido las cabezas de las botellas y con una jeringa de tuberculina estéril. Luego se colocan las cabecillas de las botellas en su lugar.
  5. Así que sugiero a los padres que comiencen lo mas temprano mejor. Me explico, normalmente el bebé nace +2.0, y disminuye la hipermetropía hasta desaparecer a los 10. Si el paciente de 5 a. es -1.0, se inicia el tratamiento inmediatamente. Se explica a los padres. Gotas cada noche, salidas fuera de la casa, fines de semana en el campo, juegos de computadoras por dos horas y lejos de ellos y con buena luz. Gafas para la miopía. Seguimiento cada 6 meses. Si sigue incrementando mas de lo esperado, pensaremos en hipotensores, orth0-K. Cuando es el disminuir el incremento? Bueno si es un niño de raza asiática, debe ser menos de 1 D anual. Si no lo es, menos de 0.5 D anual.

Espero que le ayude.

Saludos y feliz fin de semana.

Luis W. Lu, MD

Bibliografía

  1. Wildsoet C. Active Emmetropization – Evidence for its existence and ramifications for clinical practice. Ophthalmic & Physiological Optics 1997; 17: 279-290
  2. Hammond CJ. Emmetropization, Refraction and Refractive Errors: Control of postnatal eye growth, current and developing treatments. Ped Ophthalmol & Strabismus. Expert consult-online and print. 2012:31
  3. Inagaki Y et al. The rapid change of corneal curvature in the neonatal period and infancy. Arch Ophthalmol1986; 104:1026-1027
  4. Fledelius HC, Christensen AC. Reappraisal of the human ocular growth curve in fetal life, infancy, and early childhood. British J Ophthalmol1996; 80:918-921
  5. Iribarren R. Crystalline lens and refractive development. Progress in retinal and eye research 2015; 47:86-106
  6. Ehlers N. Sorensen T, Bramsen T, Poulsen EH. Central corneal thickness in newborns and children. Acta Ophthalmol 1976; 54:285-290
  7. Larsen JS. The sagittal growth of the eye: IV: Ultrasonic measurement of the axial length of the eye from birth to puberty. Acta Ophthalmol 1971; 49:873-886
  8. Wood IC, Mutti DO, Zadnik K, Crystalline lens parameters in infancy. Ophth and Physiol Optics 1996: 16:310-317
  9. Brown NP, Koretz JF, Bron AJ. The development and maintenance of emmetropia. Eye 1999; 13:83-92
  10. Yackle K, Fitzgerald D. Emmetropization: An overview. J Behav Optom 1999; 10:38-43
  11. Flitcroft D. Emmetropisation and the aetiology of refractive errors. Eye 2014; 28:169-179
  12. Qin B, Tang M, Li Y, et al. Anterior segment dimensions in Asian and Caucasian eyes measured by optical coherence tomography. Ophthal Surg, Laser and Imaging Retina 2012; 43:135-142
  13. Blake CR, Lai WW, Edward DP. Racial and ethnic differences in ocular anatomy. Int Ophthalmol Clin 2003; 43:9-25

Autor


Luis Washington Lu, M.D., FACS
Senior Staff Member, Eye Consultants of Arizona
Miembro del Foro Faco Elche
Honorary Professor of Ophthalmology, CH University School of Medicine
Preceptor, Arizona State University

1 Comentarios

  • Alejandra Marafioti
    marzo 27, 2021

    Muy claro resumen. La vida en contacto con la naturaleza vuelve a tener su lugar .

    Responder

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