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Hidrops corneal

El Hidrops en Queratocono es el resultado de rupturas en la membrana de Descemet que permite la inhibición de humor acuoso en el estroma corneal, lo cual resulta en un marcado edema. El paciente se presenta con disminución súbita de la visión, fotofobia y dolor. La causa en general es un leve trauma, generalmente al sobarse el ojo en una cornea delgada con ectasia. Luego de varias semanas o meses el defecto cierra y una cicatriz estromal profunda es dejada en forma permanente. La Queratoplastía Penetrante es entonces usualmente requerida si el edema persiste después de varios meses, si la cicatriz es extensa, o compromete la zona central de la cornea.

El Nuevo Hilo sobre el Hidrops Corneal fue iniciado por el Dr. German Giraldo al presentar un caso muy interesante:

Apreciados Colegas del Foro,

Les quiero compartir y recibir sus valiosas opiniones sobre este paciente de 11 años de edad que me remitieron por que la mamá le notó una sombra gris en el ojo izquierdo, que ha ido aumentando de tamaño.

Agudeza Visual (AV) al momento de la evaluación por otro colega, era 20/60 y 20/100. Tratado inicialmente con prednisolona al 1% cada 6h y lubricación. Cuando llega a mi consulta la agudeza visual es movimiento de manos en este ojo izquierdo.

En la foto que les envío se aprecia un hidrops corneal gigante y una gran ruptura en la Descemet.

En cirugía le apliqué C3F8 al 14%.

Pregunto …

  • Como manejan ustedes este tipo de casos?
  • Alguna preferencia por gas intraocular? aire? C3F8? SF6?
  • Cuanto tiempo después le hacen la KPP

Este es el resumen sobre el Tratamiento del Hidrops Corneal sugerido por el Foro de FacoElche:

1.- Tratamiento Conservador

En casos localizados puede existir la posibilidad de resolución espontanea y el tratamiento conservador con solución hipertónica y cicloplejia está indicado. Aunque el uso de esteroides es controversial, se puede utilizar para reducir el proceso inflamatorio y la neovascularización subsecuente. Mejor aún si se usa Parche compresivo cambiado cada dos días, y Atropina al 1% (E.Otero). Con el UBM se puede notar qué tan grande es la lesión en la Descemet (L.Escaf), como también con el AS OCT.

AS OCT (Visante/Zeiss) Resolución Axial de 18 u
AS OCT (Visante/Zeiss) Resolución Axial de 18 u

Se ha sugerido la clasificación siguiente:

  • Grado 1: edema dentro de un círculo de 3.0-mm de diámetro
  • Grado 2: entre 3.0 – 5.0 mm de diámetro
  • Grado 3: el area de córnea envuelta es mayor a 5.0 mm

2.- Descematopexia Pneumática

La inyección de gas intracamerular ha mostrado que resuelve esta condición en forma más rápida al taponar la ruptura en la Descemet. La recuperación más rápida no solo acorta el tiempo de visión pobre y discomfort, pero disminuye el riesgo de formación de una cicatriz significante que puede terminar en un trasplante de córnea. Miyata y colegas encontró que el edema corneal dura 20 días en promedio si se utiliza aire intracamerular, comparado con 65 días con un grupo control; sin embargo no hubo diferencia en cuanto a la visión final después de la resolución del edema. Los agentes más usados incluyen aire, sulfur hexafluoride al 20% (SF6), y perfluoropropane al 14% (C3F8). Aire permanece por poco tiempo, por lo que necesita inyecciones repetidas. SF6 dura más comparado con el aire (unas 2 semanas), sin embargo, inyecciones repetidas pueden ser requeridas. El C3F8 es el que dura más y generalmente no necesita repetirse. Estos agentes actúan taponando la ruptura, previniendo la penetración de acuoso al estroma corneal y también al ayudar a desenrollar los bordes de la ruptura en la Descemet.Panda y colegas mostraron que el hidrops se puede resolver en un promedio de 4 semanas injectando SF6. Eventualmente Basu y su grupo, usaron C3F8; y Tin & Srinivasan C2F6. Hasta ahora no hay estudios que demuestren el porcentaje de pacientes que al final necesiten trasplante de córnea después del uso de gas o aire comparado con los que no recibieron nada.Cómo realizar el procedimiento?

  • Aplicación tópica de Pilocarpina al 2% cada 15 minutos x 2 una hora antes del procedimiento para evitar tocar el cristalino accidentalmente.
  • Paracentesis limbar con una aguja 27 G y aspirar 0.1 ml de acuoso.
  • Inyectar SF6 al 20% ; o C3F8 al 14% o aire suficiente como para llenar ½ a 2/3 de la cámara anterior.
  • Posición echada postoperatoria, antibióticos tópicos, solución salina hipertónica, y esteroides. Tratamiento para PIO elevada si es necesario.

3.- Uso de Suturas compresivas mas Gas

Hay grupos que sugieren el uso de suturas compresivas más el uso de aire para adherir más fuertemente la membrana después del hidrops. Este procedimiento ha sido indicado en casos severos con separación amplia de la membrana de Descemet y aberturas múltiples en el estroma corneal. La elección entre usar aire o gas depende del tiempo estimado necesario para reparar el defecto en la Descemet. Aire solo dura 2-3 días, lo cual requiere repetición. SF6 dura entre 7-10 días, lo necesario para reposicionar la membrana, pero se puede repetir. El C3F8 se usa al 14% llenando un 40% de la cámara anterior (G. Giraldo) sin embargo el C3F8 es mas pro- inflamación (JA Gegundez) y trae más riesgo de catarata (Prof. Duran). En estos casos hay que dilatar la pupila para evitar el bloqueo pupilar (P. Suarez); y en alguna situación de que se tenga que sobre llenar la CA con gas, se debe pensar en hacer una iridotomía periférica a las 6, como en el DMEK (Prof. Duran).

4.- Suturas Compresivas

Realizar únicamente suturas compresivas sin la necesidad de aire o gas fue sugerido. El problema que puede existir con el gas es que algunas burbujas podrían invadir el estroma corneal e impedir que se compacten las fibras de colágeno y por tanto retrasar la resolución del cuadro. Las suturas muy apretadas facilitarán el drenaje más rápido de todo el líquido capturado en el estroma. (Gonzalo García de Oteyza)

5.- Uso de Sangre Autóloga

Angel Pineda citó el uso de sangre autóloga intraestromal que observó fue usado en Sao Paulo, Brasil.

6.- Queratoplastía Penetrante

La KP (PKP) es realizada para tratar el Queratocono y la cicatriz corneal. DALK es difícil de realizar pues se presentará dificultad en separar la Descemet del estroma posterior por la cicatriz formada después del hidrops. El trasplante de córnea tras hidrops está indicado en casos de edema persistente, perforación, desprendimiento masivo de la Descemet, quistes intraestromales grandes, y en neovascularización corneal. La Queratoplastia Penetrante en estos casos tiene menos supervivencia a los 5 años (17% de rechazo) vs 2% cuando no han tenido el hidrops. Se cree se debe a la presencia de inflamación que acompaña al hidrops. Aún así los pacientes obtienen resultados excelentes. La PKP se realiza después de 3 meses de estabilizada la córnea.Hidrops Corneal Agudo aunque inicialmente reportado en Queratocono, subsecuentemente han habido casos de hidrops en otras ectasias corneales como Degeneración Pelúcida Marginal (PMD), Queratoglobus, Degeneración Marginal de Terrien, Queratectasia secundaria a LASIK, Queratectasia tras Queratotomía Radial, Queratoplastía Anterior Lamelar Profunda (DALK), y Queratoplastia Penetrante (PKP) para queratocono.

Bibliografía

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Autor


Luis W. Lu
Medical Director and Founder, Eye Consultants of Arizona, PLLC
Former Founder and Senior Staff Member, Pennsylvania Eye Consultants, Inc.

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