Artículo del Facoblog

Cirugía de cataratas bilateral simultánea (CCBS)

Uno de los temas más discutidos en este 2017 en el foro FacoElche fue el de la CIRUGÍA DE CATARATAS BILATERAL SIMULTÁNEA (CCBS). Le hemos pedido a la Dra. Andrea Díaz Barrón, que junto al Dr. Javier Pascual Segarra nos ayudaran a hacer un resumen para el FacoBlog y que os mostramos a continuación.

Dr. Fernando L. Soler Ferrández


La cirugía de catarata bilateral simultánea (CCBS) es el procedimiento en el que se realizan ambas cirugías de catarata del mismo paciente, de forma consecutiva, de una sola vez y bajo una asepsia total y estricta.

En la bibliografía, también se ha denominado «catarata bilateral simultánea», «catarata en el mismo día», «cirugía de catarata inmediatamente consecutiva», «cirugía de cristalino bilateral y simultánea» y «cirugía de cristalino independiente, bilateral y consecutiva».

Si buscamos el término «simultaneous bilateral cataract surgery» en la base de datos PubMed aparecen 130 artículos que avalan los beneficios de dicha técnica. No obstante, continua generando diversidad de opiniones entre los cirujanos oftalmólogos, a pesar de la existencia de estrictos protocolos para su aplicación.

El temor a una complicación grave bilateral como una endoftalmitis o un TASS devastador hace que una gran mayoría de cirujanos sean reacios a realizar CCBS. Por el contrario los partidarios aducen que es mayor la posibilidad de accidentes e incluso muerte en los traslados a los centros sanitarios que la tasa de posibles endoftalmitis o TASS.

Evaluación preoperatoria

Se debe elegir a los pacientes de forma cuidadosa, puesto que se trata de una cirugía meticulosa y consecutiva de dos intervenciones de cataratas independientes, separadas y estériles.

Los pacientes con un riesgo considerablemente mayor de infección o con anomalías significativas corneales, cristalinianas o retinianas suelen descartarse.

Consentimiento del paciente a someterse a CCBS

Los pacientes deben estar informados de las ventajas y desventajas de someterse a la intervención de los dos ojos el mismo día, y deben comprender que la cirugía del segundo ojo podría posponerse si ocurriera alguna complicación peroperatoria en el primer ojo o si, de acuerdo a la complejidad de la primera intervención el cirujano así lo estimara.

Cálculo de la lente intraocular

Para garantizar la precisión de la biometría ocular se necesitan unos dispositivos de medición modernos mediante interferometría de coherencia parcial o, como segunda opción, ecografía A de inmersión.

Utilizando fórmulas modernas de cuarta generación como Olsen, Barret II o Panacea, las cuales precisan de la variable preoperatoria grosor del cristalino (GC) que mejoramos el nivel de cálculo en todo tipo de ojos, elevando el porcentaje de pacientes con error residual inferior a 0,5 dioptrías.

Técnica quirúrgica

Debe tratarse como dos intervenciones separadas y estériles en condiciones de asepsia total. Por regla general y como si de una cirugía monocular se tratara se instruye al paciente para realizar higiene de pestañas con toallitas jabonosas una semana antes de la intervención para prevenir el riesgo de endoftalmitis, y la instilación de un antiinflamatorio no esteroideo como ketorolaco trometamina al 0,5% o nepafenac al 0’1% cuatro días antes para prevenir el riesgo de edema macular quístico.

El día de la intervención se limpiará la piel periocular, la nariz y la frente con povidona yodada al 10%.  La técnica quirúrgica no variará con respecto a la cirugía monocular con anestesia tópica, pero sí hay que tener especial cuidado con la selección de las lentes de acuerdo a los ojos derecho e izquierdo para evitar confundirlas, y evitar contaminar la segunda mesa que debe permanecer preparada y apartada.

Antes de la segunda intervención se cambiará el paño quirúrgico del primer ojo, el cirujano e instrumentista se cambiarán de bata y guantes.

Entre ambos ojos el equipo debe cambiar batas y guantes, así como el paño quirúrgico.
Entre ambos ojos el equipo debe cambiar batas y guantes, así como el paño quirúrgico.

Se utilizará un conjunto de instrumentos estériles totalmente diferentes, y deben utilizarse diferentes soluciones salinas balanceadas y productos viscoquirúrgicos de un lote diferente. Al finalizar se utilizará antibiótico intracamerular y por norma no se ocluirán los ojos.

Hay que utilizar otro instrumental diferente en el segundo ojo.
Hay que utilizar otro instrumental diferente en el segundo ojo.
Hay que recambiar los materiales intraoculares que deben de ser de lotes diferentes.
Hay que recambiar los materiales intraoculares que deben de ser de lotes diferentes.

Una medida adicional de seguridad es que en el postoperatorio los colirios de antibióticos, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos se apliquen en frascos diferentes para cada ojo, y en pauta descendente durante cuatro semanas.

Complicaciones bilaterales tras la CCBS

Aunque la literatura revela unos índices favorables de complicaciones, muchos cirujanos temen que se produzcan complicaciones bilaterales, en particular la endoftalmitis y el TASS (Sindrome Tóxico del Segmento Anterior) bilateral.

Las complicaciones bilaterales más comunes de las que se tiene constancia tras la facoemulsificación son el edema macular quístico, el error de refracción y la descompensación corneal bilateral.

Endoftalmitis bilateral

La endoftalmitis bilateral postoperatoria apenas tiene lugar, a pesar de los temores que genera esta devastadora complicación. Tan sólo se tiene constancia de tres casos de endoftalmitis bilateral en la bibliografía desde 1952, además de otro caso anecdótico registrado en los 50. Todos ellos se originaron debido a una técnica estéril inadecuada y a una asepsia incompleta. No se tiene constancia de endoftalmitis bilateral si se ha seguido la separación estéril total de las dos intervenciones. El resto de casos documentados se refieren a técnica extracapsular. Los antibióticos intracamerales reducen el índice de endoftalmitis en un 80%.

TASS (Sindrome Tóxico del Segmento Anterior)

Se presenta dentro de las 12-48 horas iniciales del postoperatorio como una endoftalmitis no infecciosa, con o sin dolor, con disminución severa de la visión. Clínicamente, hay edema corneal difuso, que se extiende de  «limbo a limbo », fotofobia y severa reacción en cámara anterior. Necesita diagnóstico precoz para su tratamiento con antinflamatorios a altas dosis.

Es una complicación que se debe prevenir mediante control de todos los pasos de la cirugía, supervisión de la esterilización del instrumental y entrenamiento a la enfermería y equipo quirúrgico.

El TASS puede ser devastador. Su diagnóstico y tratamiento precoz ayuda a su mejor control.
El TASS puede ser devastador. Su diagnóstico y tratamiento precoz ayuda a su mejor control.

Edema macular cistoide bilateral

Los índices del edema macular cistoide bilateral contemplados en la bibliografía oscilan entre el 0,1% y el 0,9% tras la facoemulsificación. Por ello se aconseja la instilación tópica de AINEs en el perioperatorio.

Descompensación corneal bilateral

Se debe estudiar en el preoperatorio la población endotelia mediante microscopía especular, si bien la paquimetría y el examen metódico de lámpara de deberían detectar patologías endoteliales bilaterales importantes y a pesar de que se han descrito técnicas para minimizar las turbulencias que afectan al endotelio corneal, se han detectado casos de descompensación corneal bilateral, aunque de forma muy puntual.

Error de refracción

La precisión del cálculo de lentes intraoculares se ha mejorado en gran medida gracias a la interferometría de coherencia parcial y el uso de fórmulas de 4ª generación. Incluos en el caso del cálculo de la lente tras cirugía refractiva tenemos ya muchas opciones como la fórmula Haigis L, la página Web de ASCRS y el uso del trazado de rayos para calcular en estos casos complejos la potenica de la lente a implantar.

Una nueva evaluación de los cálculos de la lente entre la primera y la segunda cirugía de ojo de un paciente no parece ofrecer ventajas a la hora de intentar mejorar la precisión de la lente. Los casos de error de refracción postoperatorio descritos se han debido a casos de hipermetropías o miopías extremas, y la no utilización de una biometría moderna.

Ventajas de la CCBS

  • Seguridad médica en caso de que se requiera anestesia general debido a que se evita una segunda intervención, o bien en caso de la necesidad de administrar medicación sistémica peroperatoria.
  • Disminución considerable del número de  visitas pre, per y postoperatorias.
  • Recuperación más rápida de la binocularidad y la estereopsis con posibilidad de incorporación precoz a las actividades habituales.
  • Rápida adaptación a situaciones de monovisión y multifocalidad.
  • Resultados más eficaces en actividades de enfermería, laboratorio y administración, reduciendo la necesidad de visitas y exámenes exhaustivos dobles.
  • Mayor eficacia en el tiempo quirúrgico al evitar la espera entre dos ojos de dos pacientes diferentes.

Obstáculos para la práctica de la CCBS

  • Preocupación por la responsabilidad legal.
  • Falta de incentivos ya que tanto médicos como anestesistas reciben una remuneración reducida por el segundo ojo.

Conclusión

A pesar de que la práctica de la CCBS es controvertida, cada vez es más frecuente debido a las ventajas que ofrece tanto al paciente como a la institución, siendo la incidencia de complicaciones relativamente baja y comparable a la de la cirugía monocular, siempre que se realice en condiciones de asepsia estrictas.

La mayoría de cirujanos que la realizan tienen en cuenta la preferencia del paciente por dicha técnica, por lo que en cirujanos experimentados y con un bajo índice de complicaciones podría ser la técnica de elección.

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