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Betaterapia y Pterigión

La Betaterapia con Estroncio-90 fue un recurso muy utilizado durante décadas en el tratamiento del pterigión. Se fue abandonado con la llegada de nuevas técnicas pero mientras se usó generó una serie de complicaciones de las cuales aún se pueden ver algunas en consulta.

Le hemos pedido a Mario Polit que nos actualizara el tema para mejor conocimiento de todos y en especial de los oftalmólogos más jóvenes.

Complicaciones del tratamiento del pterigion con Estroncio-90 (Braquiterapia con rayos beta)

El pterigión es una proliferación fibrovascular que crece desde la conjuntiva bulbar invadiendo la córnea. Es usualmente nasal y progresivo. Hay una degeneración subepitelial elastoide de la conjuntiva. La córnea muestra destrucción de la membrana de Bowman por tejido fibrovascular. El factor etiológico de más peso es la exposición a la radiación ultravioleta.(1) El pterigión causa irritación, enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, ardor y cuando avanza hacia el área pupilar ocasiona disminución de la visión. También causa astigmatismo con la regla. La disminución de la visión, el astigmatismo y el componente estético son causas suficientes para realizar la resección del pterigion.

Se han desarrollado muchas técnicas quirúrgicas que van de la simple resección del pterigión dejando esclera desnuda, hasta el autoinjerto de conjuntiva tomándola de la parte superior y/o superior temporal con o sin epitelio conjuntival limbar que contiene células madres (stem cells).

El principal problema de la cirugía de pterigión es la recurrencia que puede sobrepasar el 80% de acuerdo a la técnica quirúrgica realizada. Para evitar la recurrencia se han utilizado un sin número de medicamentos y terapias antes, durante y después de la cirugía. Gracias a su mínima penetración en los tejidos la braquiterapia con rayos beta ha sido una forma de tratamiento utilizada hace más de 6 décadas para evitar la progresión y recurrencia del pterigión.(23)

Los rayos beta, en realidad no son rayos, sino partículas con gran poder de energía que son liberadas cuando el átomo tiene un exceso de esta.(4) Hablaremos de los rayos beta emitidos por el estroncio-90 que se han utilizado para el tratamiento pre (pocas publicaciones) y post operatorio del pterigión.(5)

El estroncio-90 es un núcleo radioactivo inestable derivado de la fisión del uranio-235, con un periodo de vida media de 29.1 años, que al decaer se transforma en ytrio-90.(4) Este último también emite rayos gamma en dosis muy bajas que tienen más penetración. Es una radiación ionizante de electrones de alta velocidad y energía que son rápidamente atenuados por los tejidos biológicos. Las partículas beta viajan solo 1 cm en el agua. El estroncio-90 tiene una energía de 0.546 MeV y el ytrio de 2.27 Mev.

Los rayos beta se administran por medio de aplicadores de estroncio-90 desde el año de su introducción por Friedell en 1950.(4) Tienen un diámetro que va de 8mm a 12.7 mm con la concentración de radiación en los 7.8mm del centro.(5) Se ponen en contacto con el área a tratar en forma fija o con movimiento circular para abarcar más área de tratamiento y puede usarse máscaras para irradiar un sitio específico.

Injerto corneal en secuela de betaterapia – Dr. Marlon Dueñas (Guayaquil, Ecuador)

La betaterapia se administra en dosis única o fraccionada (1 a 6 sesiones ), en días o semanas alternas y la dosis va de los 20 Gray (Gy) a 60 Gy (2000 a 6000 rad de la denominación antigua).(16) El tratamiento se inicia al finalizar la cirugía, a las 24 horas o durante los primeros 10 días y se efectúa bajo anestesia tópica. La dosis por tratamiento varía de 5 Gy a 20 Gy por minuto. El promedio de tiempo de exposición de una dosis única o fraccionada de 40Gy es de 2 minutos con 30 segundos.(6)

La penetración de la radiación beta derivada del estroncio-90 en los tejidos oculares disminuye al 50% después de 1.5mm. A 1mm penetra de 41-55 %; a 2 mm, 19-33 %; a 3 mm, 7-18 %; a 4 mm, 4-8 %; and a 5mm, 1-4%.(8) El cristalino recibe un 5% de la radiación beta.

El objetivo del tratamiento con estroncio-90 ha sido el de poder disminuir el porcentaje de recurrencias posteriores a la cirugía del pterigión, que dependiendo de la técnica quirúrgica sin betaterapia va del 10% al 80%. La incidencia de recurrencias posterior a la aplicación del estroncio-90 después de cirugía va del 0 al 12% durante el primer año y hasta 28% después de 24 meses(67).

Es importante la calibración permanente de los dispositivos emisores de rayos beta para evitar problemas con la dosificación. El tiempo aproximado de duración de estos aparatos es de 10 años; deben calibrarse cada 6 a 12 meses y recalcular la dosis requerida debido a su decaimiento. Un equipo nuevo puede generar 1000cGy ( rad) en 20 segundos.(2)

El mecanismo de acción de los rayos beta sobre la conjuntiva y Tenon es por inhibición de los fibroblastos que detienen la división y crecimiento celular sin desaparecer, además, producen en los neovasos endarteritis obliterante.(97) La dosis de radiación que inhibe la proliferación de los fibroblastos en un 50% al día 7 y 14 después de la exposición, va de 1500 a 3000 cGY, dosis menores no disminuyen la proliferación de fibrobalstos.(10) Con dosis mayores de 6000cGy se produce necrosis y como consecuencia neovascularización.

Injerto de parche escleral por necrosis después de irradiación con Betaterapia – Dr. Laurie Sullivan (Melbourne, Australia)

Histologicamente se observa polimorfismo, formación de celulas gigantes y anormalidades de la cromatina.(11)

El poco uso de la betaterapia en la actualidad se debe a las complicaciones mediatas y tardías que la radiación ocasiona. La depuración de las técnicas quirúrgicas como el autoinjerto de conjuntiva a puesto en desuso la betaterapia.

COMPLICACIONES

Las complicaciones por aplicación de betaterapia abarcan la conjuntiva, esclera, córnea, cristalino e iris. Las manifestaciones post-operatorias son, conjuntivitis moderada transitoria, enrojecimiento, picazón, fotofobia, lagrimeo, sensación de resequedad, etc. Estas suelen durar hasta 3 meses.

Las complicaciones de la betaterapia se presentan algunos años después del tratamiento. Incluye, telangiectasias, simblefaros, adelgazamiento y úlceras corneales, escleromalasia y úlceras esclerales, escleritis, catarata y endoftalmitis entre otras.(612) Las complicaciones graves por úlceras esclerales y perforación ocular pueden deberse a una técnica quirurgica deficiente por exceso de cauterización combinada con betaterapia por irradiación excesiva de estroncio-90.(19)

Las Telangiectasias en el sitio del tratamiento o adyacente al área de isquemia no guardan relación con la dosis administrada. Pueden permanecer estables y causan un problema estético. Puede ocurrir una regresión tardía.(8) [Figura 1], [Figura 2] y [Figura 3]

Fig. 1.- Vasos telangiectasicos rodeando un area avascular
Fig. 1.- Vasos telangiectasicos rodeando un area avascular
Fig. 2.- Vasos telangiectasicos cerca del limbo
Fig. 2.- Vasos telangiectasicos cerca del limbo
Fig. 3.- Varios casos de pacientes con telangiectasias y areas avasculares secuelas de bata-terapia
Fig. 3.- Varios casos de pacientes con telangiectasias y areas avasculares secuelas de bata-terapia

La infiltración lipídica de la córnea es poco frecuente y se presenta junto a las áreas vascularizadas.(8) [Figura 4]

Fig. 4.- Infiltración lipídica
Fig. 4.- Infiltración lipídica

Adelgazamiento escleral (escleromalacia).(1314) La úlcera escleral puede ser superficial, media y profunda que permite ver el cuerpo ciliar. [Figura 5] y [Figura 6]

Fig. 5.- Zonas de adelgazamiento y úlceras esclerales
Fig. 5.- Zonas de adelgazamiento y úlceras esclerales
Fig. 6.- Necrosis, zona avascular y telangiectasis
Fig. 6.- Necrosis, zona avascular y telangiectasis

El adelgazamiento y úlcera corneal que se presentan en el área de tratamiento, son leves y moderadas.(1314) El epitelio corneal es más grueso en este sitio. Puede que la resección quirúrgica de la cabeza del pterigión sea la causa primaria del adelgazamiento. Es un proceso que puede o no progresar. [Figura 7] y [Figura 8]

Fig. 7.- Adelgazamientos y úlceras de la córnea
Fig. 7.- Adelgazamientos y úlceras de la córnea
Fig. 8.- Lesiones corneales
Fig. 8.- Lesiones corneales

La cirugía y la beta terapia producen una disminución significativa del astigmatismo con la regla.(7)

Se ha determinado que la dosis que llega a la superficie anterior del cristalino es de aproximadamente 70-90 rads proveniente de una dosis de 1800-2200 rads de rayos beta.(18)

La catarata secundaria a irradiación beta comienzan en el ecuador del cristalino con la formación de vacuolas que se extienden hacia el centro en la cápsula posterior. En la mayoría hay que dilatar la pupila para verlas.(15) Pueden o no presentarse en pacientes con altas dosis de rayos beta. Se cree que la presión del aplicador puede acercar la radiación al cristalino. Las dosis fraccionadas, la edad y la diferente tolerancia individual del cristalino, son factores para su aparición.(814) Se la conoce como catarata reiter en alemán o rider que en ingles significa jinete, es decir, por ser subcapsular anterior y posterior parecen las piernas de un jinete montando.(16)

Personalmente las he observado ocupando el área de la cápsula posterior y siendo sectoriales las he denominado catarata en pterigión, porque si las observamos, tiene la forma de ala similar a este; es como si fuera la proyección de la sombra del pterigión en el cristalino. La podemos ver combinada con otros tipos de catarata sobretodo en los pacientes mayores que desarrollan catarata relacionada a la edad. [Figura 9], [Figura 10], [Figura 11] y [Figura 12]

Fig. 9.- Catarata sub capsular posterior en pterigión. Parece la proyección de la sombra del pterigión. Este aspecto solo se observa en los pacientes irradiados con beta-terapia.
Fig. 9.- Catarata sub capsular posterior en pterigión. Parece la proyección de la sombra del pterigión. Este aspecto solo se observa en los pacientes irradiados con beta-terapia
Fig.10.- Catarata en pterigión
Fig.10.- Catarata en pterigión
Fig. 11.- Catarata en pterigión por estroncio-90 con subcapsular posterior central asociada a envejecimiento del paciente
Fig. 11.- Catarata en pterigión por estroncio-90 con subcapsular posterior central asociada a envejecimiento del paciente
Fig. 12.- Fotos de varios pacientes con la característica de catarata en pterigión
Fig. 12.- Fotos de varios pacientes con la característica de catarata en pterigión
Fig. 13.- Otros casos siempre conservando la forma triangular o en aspecto de ala
Fig. 13.- Otros casos siempre conservando la forma triangular o en aspecto de ala

También se ha reportado pobre cicatrización, atrofia de iris, simblefaros y glaucoma.

Por lo menos un 40% de los pacientes beta irradiados que he examinado, consultaron por presentar ardor, sensación de cuerpo extraño y dolor ocular. La mayoría acudió por observarse la lesión en el ojo tratado. En todos los casos que he examinado y la mayoría que he documentado, desconozco la dosis, frecuencia y tiempo de aplicación de estroncio-90. Las molestias de la mayoría de los pacientes sintomáticos no guardaban relación con el daño observado.

En todos los pacientes se recomendó el uso de lágrimas artificiales. En unos pocos sintomáticos corticosteroides por tiempo limitado y en un solo paciente con molestias severas, decidí hacerle un recubrimiento sectorial de conjuntiva, terminando con la sintomatología que presentaba.

Las figuras 14, 15, 16, 17 y 18 muestran la evolución de las lesiones de algunos pacientes. En la actualidad observamos pocos casos complicados por beta terapia. Creo se debe a que dejo de usarse hace más o menos 35 años y al fallecimiento de la mayoría de los pacientes que fueron irradiados.

Fig. 14 Foto tomada después de 10 años de evolución
Fig. 14 Foto tomada después de 10 años de evolución
Fig. 15 Evolución de una úlcera escleral de profundidad media a profunda
Fig. 15 Evolución de una úlcera escleral de profundidad media a profunda
Fig. 16 Paciente con lesiones en ambos ojos. Tiene cerca de 25 años de seguimiento
Fig. 16 Paciente con lesiones en ambos ojos. Tiene cerca de 25 años de seguimiento
Fig.17 Recubrimiento parcial del area afectada que alivió la sintomatología de la paciente
Fig.17 Recubrimiento parcial del area afectada que alivió la sintomatología de la paciente
Fig. 18 Único caso que presentó glaucoma por síndrome pseudo-exfoliativo. Ojo adelfo normal
Fig. 18 Único caso que presentó glaucoma por síndrome pseudo-exfoliativo. Ojo adelfo normal

REFERENCIAS

  1. Sundaram, V., Barsam, A., Alwitry, A., Khaw, P. Training in Ophthalmology. Oxford Specialty Training. 2009
  2. Kiran JF , Constable PH, Murdoch IE y Khaw PT. Beta irradiation: New uses for an old treatment: a review. Eye (2003) 17, 207–215
  3. Panic, Bojan, Greener, Richard H. Long term results of non-surgical, exclusive strontium- /yttrium-90 beta-irradiation of pterygia. Radiotherapy & Oncology. January 2005, Volumen 74, Issue 1, Pages 25-29
  4. Murube, Juan, MD, PHD. Pterygium: Its Treatment with Beta Therapy. The ocular surface. January 2009, Vol. 7 No. 1
  5. Whilliam F. Hutghes, Jr. Beta Radiation Therapy In Ophthalmology. Trans Am Ophthalmol Soc. 1952 50 469–549.
  6. Yasumasa Nishimura, M.D.,Akihito Nakai, M.D., Takayuki Yoshimasu, M.D., Yukinobu wagyu, M.D., Kiyoshi Nakamatsu, M.D., HIROSHI SHINDO, M.D., y Osamu Ishida, M.D. Long-Term results of fractionated strontium90 radiation therapy for Pterigia. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 46, No. 1, pp. 137–141, 2000
  7. -Xue-jiao Qin*., Hong-mei Chen., Liang Guo, Yong-yuan Guo . Low-Dose Strontium-90 Irradiation Is Effective in Preventing the Recurrence of Pterygia: A Ten-Year Study. PLOS ONE August 2012 | Volume 7 | Issue 8
  8. Barron A, MD (By Invitation), McDonald J., MD and Hughes, W. F., MD. Long-Term Complication Of Beta-Radiation Therapy In Ophthalmology. Tr. Am. Ophth. Soc., Vol. 68, 1970
  9. Constable PH, Crowton JG, Eccleston NL, Cordeiro MF y Khaw PT. Long term growth arrest of human Tenon’s fibroblasts following single applications of beta radiation. Br J Ophthalmol. 1998 Apr;82(4):448-52.
  10. Khaw, P. T. Ward, S. Grierson, I. and Rice, N. S. Effect of beta radiation on proliferating human Tenon’s capsule fibroblasts. Br. J Opthalmol. Vol. 75(10); Oct.1991
  11. Tong, E.C.K. et All. Cellular changes in the conjunctiva after strontium 90 treatment for pterygium. AJR August 1969, Volume 106, Number 4
  12. Tarrand, K. H. and Constable, I. J.. Late complications of pterygium treatment. British Journal of Ophthalmology, 1980,64,496-505
  13. Alberti, W. Effects of Radiation on the Eye and Ocular Adnexa. Radiophathology Of Organs and Tissues, pp 269-282
  14. Arruda Viani, G. et All. Long-Term Results and Prognostic Factors of Fractionated Strontium-90 Eye Applicator for Pterygium. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics Vol. 72, Issue 4, 15 November 2008, Pages 1174-1179
  15. Pinkerton O. D., MD. Strontium 90 in pteygium surgery. JAMA. 1965; 193(9):745
  16. AM Ali, et all. The role of radiotherapy in the treatment of pterygium: A review of the literature including more than 6000 treated lesions. April 2011Cancer/Radiothérapie 15(2):140-7
  17. Paryany, Shyam B. et All. Management of pterygium whit surgery and radiation therapy. Int, J. Radiation Oncology Biol. Pays., 1994 Vol. 28. pp 101-103
  18. Bahrassa, F. MD and Datta, R. PH.D. Postoperative beta radiation treatment of pterygium Int, J. Radiation Oncology Biol. Pays., May 1983 Volume 9, Issue 5, Pages 679–684
  19. Cameron, M. E. Preventable complications of Pterygium excision whit Beta-irradiation. Brit. J. Ophthal. 1972 pp 52, 56

AUTOR

Dr. Mario Pólit Huerta
Director de CIVE y Altavisión Oftalmología Polit
Guayaquil (Ecuador)

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