Existen distintas maneras de resolver situaciones de afaquia. La elección de la técnica y del modelo de lente intraocular dependerá de la situación clínica de cada caso y de las preferencias del cirujano, debido a que cada una presenta ventajas y desventajas. Hoy en día, la técnica de fijación intraesleral transconjuntival con dos agujas, descrita por el Dr. Shin Yamane, es la más evolucionada de todas, debido a que es una técnica simple, mínimamente invasiva, segura para el endotelio y el iris, y puede realizarse en un tiempo quirúrgico relativamente corto por no requerir el empleo de suturas.

Descripción de la técnica y nuestra experiencia

¿Por qué Kenzo? A medida que comenzamos a compartir los resultados de nuestra experiencia vimos que, en la mayoría de los casos, el diseño final de la terminación de las hápticas recuerda a los envases de algunas de las fragancias de la firma Kenzo. En contraposición con lo descrito por el doctor Shin Yamane que logra terminaciones con forma de botón o cabeza de alfiler, nosotros hemos logrado terminaciones cónicas que evocan estos envases.

Por lo general, aquellos pacientes que tienen indicación para esta técnica son pacientes vitrectomizados. Por lo cual, en ocasiones, parece ser de gran ayuda mantener el ojo presurizado mediante infusión durante la cirugía. Sin embargo, hemos comprobado que la cirugía también es viable sin infusión. Tal vez la hipotensión de un ojo vitrectomizado sin infusión haga que el procedimiento sea un poco más engorroso pero, de ninguna manera, imposible. En los casos en que fue necesario, realizamos vitrectomía por pars plana con trócares valvulados, alejados del eje incisional.

Elección de la lente y la aguja

Previo al acto quirúrgico hay que elegir la lente a colocar y el tamaño de las agujas a utilizar. No todas las agujas so iguales: El tamaño ideal es 30G pero no todas tienen el mismo diámetro interno. Se debe utilizar 30G TW (thin wall) que tienen un diámetro interno mayor a las 30G tradicionales. En su defecto, se puede usar una aguja 27G.

En cuanto a los lentes se deben usar idealmente de tres piezas acrílico con hápticas de PVDF (fluoruro de polivinildeno) en configuración C. La configuración en C es más fácil de manipular en contraposición de las configuración en J. El material PVDF es el más resistente y se deforma armónicamente ante el calor del cauterio. Algunos ejemplos son las CT Lucia 602 de Zeiss, EyePx Focus Acrylic, Polylens AS61. Siguen en orden de prioridad lentes de 3 piezas de hápticas de PMMA de configuración en C tales como AR40e Sensar ™ o ZA9003 de Johnson & Johnson. Últimas en orden de prioridad están las lentes de 3 piezas que no tienen hápticas de PVDF y tampoco tienen una configuración de hápticas en C tales como las MA60AC de Alcon.

Técnica quirúrgica

Como primer paso, se deben colocar los trócares si se pretende realizar la cirugía bajo infusión, y luego realizar dos paracentesis a los lados, y la entrada principal en hora 12. Como ya mencionamos, es sumamente conveniente trabajar bajo anestesia infiltrativa subtenoniana, peri- o retrobulbar.

A través de la entrada principal se implantará la lente intraocular en la cámara anterior, con el háptica distal sobre el iris y el háptica proximal afuera del ojo, para evitar la caída de la lente al espacio vítreo. En un ángulo de 90 grados con el eje principal de la lente, se introducirá la primera aguja a dos milímetros del limbo quirúrgico, pasando por detrás del plano del iris, a nivel del sulcus ciliar. Mediante el uso de microforceps, se introducirá el háptica distal en el lumen de la aguja, aproximadamente 5 mm, para procurar que no se deslice fuera de la aguja cuando ésta se reposicione fuera del ojo. La segunda aguja, se introducirá enfrentada a la primera, a una distancia de 180 grados, de manera de poder enhebrar la segunda háptica de forma controlada y segura.

Una vez posicionadas las dos hápticas dentro de las dos agujas, se procederá a la extracción de las mismas de forma secuencial. Aquí se puede observar una diferencia respecto a la técnica descrita originalmente por el Dr Shin Yamane. Nosotros exteriorizamos y modificamos, calor mediante, cada háptica por separado. La técnica original recomienda exteriorizar las dos hápticas en simultáneo.

Para modificar las hápticas, nos acercaremos al extremo de cada una para derretirlas de manera controlada y crear así una terminación redondeada y ensanchada. Esta terminación será la que funcione de sostén de la lente una vez que la enclavemos en el espesor escleral.
En nuestra experiencia, hemos elegido diferentes elementos como fuente de calor para derretir las hápticas. Cauterio, bipolar e incluso un soldador eléctrico de temperatura regulable resultaron funcionales. En ninguno de los casos fue necesario entrar en contacto con a háptica. Tan sólo con acercar la fuente de calor parece ser suficiente para lograr el efecto cónico deseado.

El calibre deseado para la terminación del háptica, será aquel que permita mantenerla contenida en el espesor de la esclera. Recordar que la esclera es un tejido elástico.
Una vez logrado el botón, se enterrará cada uno de ellos en el espesor escleral, y así la lente quedará fijada en el espacio Intraescleral subconjuntival, sin necesidad de suturas.

El ángulo de inserción de las agujas es clave en el éxito de la cirugía. Para que la colocación de las hápticas dentro de la luz de las agujas sea sencilla, las agujas deben entrar al ojo enfrentadas, y coincidiendo exactamente con la posición de las hápticas. Además, deben entrar con un ángulo de 20 grados respecto del limbo corneal, y con 5 grados de inclinación respecto del plano del iris para lograr un buen centrado de la lente, y conseguir una posición axil anatómica, que permita un resultado refractivo predecible en relación al cálculo del poder de la lente implantada.

Es importante recordar que las arterias y nervios ciliares largo acceden a la úvea anterior en las horas 3 y 9, por lo que trabajar en los meridianos oblicuos reduce el riesgo de sangrado.

Postoperatorio

El postoperatorio es muy cómodo para el paciente, con menos disconfort que con otras técnicas de fijación, por no tener lesiones ni suturas subconjuntivales. Por otro lado, la conservación de la conjuntiva es importante en paciente con glaucoma, que puedan necesitar cirugías filtrantes en el futuro.

Autores

Gerardo Valvecchia – Patricio Navarro – Daniela Antón – Luciano Perrone