Artículo del Facoblog

El lagoftalmos y su manejo

El Dr. Luis W. Lu presentaba en el Foro FacoElche el caso de un paciente de 25 años de edad en coma desde hace un año tras un accidente de tráfico. El paciente presentaba un lagoftalmos bilateral con queratinización de la conjuntiva y en el ojo derecho una úlcera corneal por exposición en el tercio inferior. Se inició tratamiento con lubricación intensiva, suturas de retención (Frost) y tarsorrafia temporal sin éxito ya que el paciente “se despertaba” cada 30 minutos abriendo los ojos enérgicamente persistiendo a continuación de nuevo el lagoftalmos.

El Dr. Lu lanzaba al foro sugerencias y experiencias para ayudar a este joven paciente. Se recibieron varias respuestas que a continuación pasamos a resumir.

  • Tarsorrafia definitiva: Esta opción fue la más sugerida por los participantes. El Dr. Rotundo aconsejaba separar las lamelas anterior y posterior en su tercio externo y posteriormente suturar las lamelas del párpado superior al inferior. El Dr. Gegúndez recomendaba interponer tubos de silicona gruesos para evitar el desgarro de la piel y realizarla en la zona central para administrar la medicación por los laterales. La Dra. Brito abrió debate sobre el impacto que causaría en el paciente al despertar no poder establecer contacto visual y aconsejaba la corrección del ectropion. El Dr. Coloma recomendaba una tarsorrafia permanente medial y lateral y recordaba la importancia de evitar la perforación corneal cuyo riesgo es muy alto en este paciente.
  • Toxina Botulínica: Varios participantes aconsejaron al Dr.Lu el uso de toxina botulínica para minimizar la apertura palpebral del paciente, entre ellos, el Dr. Buonsanti recomienda la inyección en el EPS de un mínimo de 20 unidades para que el efecto sea duradero (1 mes). El Dr. Coloma sugiere el uso de toxina botulínica en el párpado superior tantas veces como sea necesario hasta la cicatrización completa de las tarsorrafias.
  • Cámara húmeda: El Dr. Coloma advierte de la importancia de retener la humedad en casos de lagoftalmos, recordemos la existencia de gafas con cámara de humedad o apósitos oftálmicos.
  • Smart patch: El Dr. Cremona recomienda este parche adhesivo semicircular de hidrocoloide (gelatina, pectina y carboximetilcelulosa) que se adhiere al párpado superior. Permite la oclusión del párpado superior por dos mecanismos diferentes: por un lado impide que la piel del párpado se pliegue sobre sí misma y por otro bloquea el ingreso del párpado superior al fondo de saco por su efecto cuña. Unas semanas después el Dr. Lu comenta en el foro que ha comprado este dispositivo por Amazon y lo ha probado en su paciente con resultados aceptables.

  • Tratamiento quirúrgico de la retracción palpebral inferior: El Dr. Coloma advierte que el problema no sólo se encuentra en el párpado superior, el párpado inferior está fijo y anclado y en las condiciones idóneas debería tratarse la retracción palpebral inferior con injerto de paladar, elevación del párpado y reconstrucción del fórnix inferior aunque en las condiciones en las que se encuentra el paciente estas opciones son inviables.

INTRODUCCIÓN

El término lagoftalmos proviene del griego –lagós (liebre) y ofthalmós (ojos) y supone la imposibilidad de cerrar completamente los párpados. El cierre correcto de los párpados y un reflejo de parpadeo normal es esencial para mantener una película lagrimal estable y una superficie corneal sana. Las comorbilidades comunes del lagoftalmos, si no existe un buen fenómeno de Bell, son la exposición corneal y la queratopatía subsiguiente, que puede progresar a ulceración corneal y queratitis infecciosa. Es importante reconocer la existencia de un lagoftalmos de forma temprana y comenzar el tratamiento lo antes posible.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica se debe tomar de forma cuidadosa para tratar de determinar la etiología del lagoftalmos. Cualquier trauma o cirugía reciente que involucre la cara o los párpados debe documentarse. También es importante registrar cualquier síntoma pasado que sugiera una enfermedad tiroidea o apnea obstructiva del sueño.

Una adecuada exploración física por parte del oftalmólogo es fundamental. Pídale al paciente que cierre suavemente ambos ojos, existe un lagoftalmos cuando queda un espacio entre los márgenes de los párpados superior e inferior. Documente el grado de lagoftalmos midiendo este espacio, en milímetros. Además, registre la velocidad de parpadeo así como su integridad. Examine cuidadosamente la función del nervio facial, prestando especial atención a la fuerza del músculo orbicular. Este último se mide evaluando la fuerza generada en el intento de cierre del párpado. Compruebe la posición del parpado superior y del inferior y realice una exoftalmometría. Además, se debe tener muy en cuenta la presencia y la calidad del fenómeno de Bell, ya que la córnea está mejor protegida cuando el ojo gira hacia arriba cuando se cierran los párpados(1).

La exploración con lámpara de hendidura y fluoresceína se basa en examinar si existe afectación corneal secundaria al lagoftalmos. Cualquier defecto epitelial o úlcera corneal debe documentarse cuidadosamente.

ETIOLOGÍA

La causa más frecuente de lagoftalmos es la parálisis del nervio facial (VII nervio craneal) . La pérdida de función del nervio facial inhibe el cierre del párpado (imagen 1) , así como el reflejo del parpadeo y el mecanismo de bombeo lagrimal todo ellos por falta de inervación del músculo orbicular. El nervio facial puede afectarse por traumatismos, accidentes cerebrovasculares, parálisis de Bell, tumores o infecciones.

Imagen 1. Lagoftalmos nasal de 4 mm en paciente con parálisis facial izquierda. Como se puede observar la paciente tiene fenómeno de Bell bueno sin exposición corneal.
Imagen 1. Lagoftalmos nasal de 4 mm en paciente con parálisis facial izquierda. Como se puede observar la paciente tiene fenómeno de Bell bueno sin exposición corneal.

Otra causa frecuente de lagoftalmos son las anomalías palpebrales; los ectropions (imagen 2), la retracción palpebral, la sobrecorrección tras una blefaropastia, el floppy eyelid, simbléfaron… Por otro lado no debemos olvidar como causa de lagoftalmos la proptosis y los lagoftalmos idiopáticos(2).

Imagen 2. Lagoftalmos en paciente con ectropion de párpado inferior izquierdo. El paciente conserva un buen fenónemo de bell con mínima exposición corneal.
Imagen 2. Lagoftalmos en paciente con ectropion de párpado inferior izquierdo. El paciente conserva un buen fenónemo de bell con mínima exposición corneal.

TRATAMIENTO

  • Tratamiento médico: Basado en los cuidados de apoyo para tratar la exposición corneal. Las lágrimas artificiales deben administrarse con frecuencia para complementar la película lagrimal del paciente. Los ungüentos se pueden aplicar al acostarse o durante el día en casos de exposición corneal severa. Se deben usar apósitos o gafas de humedad durante el descanso nocturno (imagen 3). Las úlceras corneales infecciosas deben tratarse con una terapia antibiótica adecuada.

    Imagen 3. Gafas y parches con cámara de humedad.
    Imagen 3. Gafas y parches con cámara de humedad.
  • Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico se indica en función del tiempo de evolución y de las molestias del paciente. Debemos tener en cuenta la edad del paciente, el estado previo de sus tejidos palpebrales, la capacidad prevista de recuperación y la rehabilitación del paciente. En función de la etiología del lagoftalmos se intervendrá el párpado superior, el inferior o ambos.
    • Tarsorrafia: Dirigido a pacientes con debilidad del músculo orbicular con dificultad en el cierre del párpado superior generalmente por parálisis facial. Se puede realizar de forma temporal o definitiva.

      La tarsorrafia temporal logra el estrechamiento de la fisura interpalpebral de manera transitoria (de 3 a 4 semanas). En la mayoría de los casos, la córnea puede protegerse adecuadamente suturando el tercio lateral de los párpados, suturando de línea gris a línea gris desde el parpado superior al inferior, entre ellos se pueden interponen bolster de silicona (vídeo 1). Idealmente, queda una pequeña abertura central para que el paciente pueda conservar la visión, se pueda evaluar la salud de la córnea y se pueda aplicar lubricación o terapia antibiótica.

      Cuando es evidente un curso clínico prolongado, se puede realizar una tarsorrafia permanente. Se deben separar adecuadamente ambas las lamelas anterior y posterior del párpado superior e inferior y posteriormente suturar las lamelas posteriores entre sí y a continuación las anteriores (vídeo 1).

      Video 1. Tarsorrafias temporal y permanente paso a paso. Vídeo cedido por el Dr. Bazil Stoica.

      Una limitación de la tarsorrafia es que puede producirse un aflojamiento de las suturas, lo que da como resultado una cobertura insuficiente de la córnea. La triquiasis y la apariencia estética deficiente representan riesgos adicionales (imagen 4) .

      Imagen 4. Tarsorrafia permanente. Resultado postoperatorio.
      Imagen 4. Tarsorrafia permanente. Resultado postoperatorio.
    • Cantoplastia lateral con tira tarsal alta: La cantoplastia lateral se basa en la sutura del margen palpebral al periostio del reborde orbitario. En casos de lagoftalmos temporal, suturar la tira tarsal a un nivel más alto del reborde orbitario consigue un efecto de cierre de la hendidura palpebral lateral con buen resultado estético (imagen 5).
      Imagen 5. Cantoplastia lateral alta. Tira tarsal anclada en la cara interior del margen orbitario lateral. La cruz negra muestra el punto de anclaje en una tira tarsal convencional. La cruz verde en una tira tarsal alta. En nuestro centro se realiza con suturas doblemente armadas 5/0 (Nylon) con aguja pequeña y curva.
      Imagen 5. Cantoplastia lateral alta. Tira tarsal anclada en la cara interior del margen orbitario lateral. La cruz negra muestra el punto de anclaje en una tira tarsal convencional. La cruz verde en una tira tarsal alta. En nuestro centro se realiza con suturas doblemente armadas 5/0 (Nylon) con aguja pequeña y curva.
    • Cantoplastia medial: Cuando el lagoftalmos es medial existe la posibilidad de realizar una cantoplastia medial para estrechar la hendidura a este nivel(3). Una posibilidad quirúrgica es realizar una pequeña apertura en la piel del canto medial y sutura el orbicular del párpado superior al párpado inferior sin seccionar el tendón cantal medial (imagen 6, imagen 7). Imagen 6. Cantoplastia medial. Sutura de fibras de músculo orbicular en el canto medial

      Imagen 7. Cantoplastia medial. Se ha suturado el músculo orbicular del párpado superior al inferior consiguiendo estrechar la hendidura orbitaria. Imágenes cedidas por el Dr. Markus J. Pfeiffer.
      Imagen 7. Cantoplastia medial. Se ha suturado el músculo orbicular del párpado superior al inferior consiguiendo estrechar la hendidura orbitaria. Imágenes cedidas por el Dr. Markus J. Pfeiffer.
    • Tenotomía y reconstrucción del párpado superior: La sección de la aponeurosis del elevador del párpado superior es un procedimiento útil en pacientes con lagoftalmos relacionados con la retracción del párpado superior por especialmente por oftalmopatía tiroidea. Además, se puede realizar una combinación de injertos de piel de espesor completo, colgajos de avance, procedimientos de intercambio tarsal y liberación de bandas de cicatriz en pacientes con lagoftalmos de cicatrices o acortamiento de párpados posquirúrgicos (imagen 8).

      Imagen 8. Arriba: Perforación de la zona septal que ha causado una cicatrización entre las lamelas que provoca una retracción palpebral superior y un lagoftalmos lateral. Abajo: Después de varias intervenciones se ha logrado separar las lamelas e interponer grasa orbitaria para recuperar la movilidad. Se ha liberado la retracción y el lagoftalmos. Imágenes cedidas por el Dr. Markus J. Pfeiffer.
      Imagen 8. Arriba: Perforación de la zona septal que ha causado una cicatrización entre las lamelas que provoca una retracción palpebral superior y un lagoftalmos lateral. Abajo: Después de varias intervenciones se ha logrado separar las lamelas e interponer grasa orbitaria para recuperar la movilidad. Se ha liberado la retracción y el lagoftalmos. Imágenes cedidas por el Dr. Markus J. Pfeiffer.
    • Pesa de oro: Esta técnica se basa en la colocación pretarsal (imagen 10) de una placa de oro de 0,6-2g. Previamente a la cirugía se debe realizar una comprobación colocando la pesa sobre el párpado (imagen 9). En los últimos estudios la expulsión ronda el 3% de los casos(4).
      Imagen 9. Efecto en el lagoftalmos al colocar la pesa de oro. Imágenes cedidas por el Dr. Ángel Arteaga.
      Imagen 9. Efecto en el lagoftalmos al colocar la pesa de oro. Imágenes cedidas por el Dr. Ángel Arteaga.

      Imagen 10. Colocación intraquirúrgica de una pesa de oro. El emplazamientoen el párpado superior es pretarsal y bajo el músculo orbicular. Imágenes cedidas por el Dr. Ángel Arteaga.
      Imagen 10. Colocación intraquirúrgica de una pesa de oro. El emplazamientoen el párpado superior es pretarsal y bajo el músculo orbicular. Imágenes cedidas por el Dr. Ángel Arteaga.
    • Palpebral Spring: Artilugio descrito a finales del siglo XIX por Morel-Fatio con resurgimiento e interesantes publicaciones en los últimos tiempos(5). Se trata de un alambre de acero inoxidable (parecido a un imperdible abierto) que se inserta en el párpado superior consiguiendo un cierre pasivo del párpado pero respetando la acción del elevador y, por lo tanto, la apertura del párpado superior (imagen 11)(6).
      Imagen 11. Disposición de un palpebral spring en el párpado superior.
      Imagen 11. Disposición de un palpebral spring en el párpado superior.
    • Cirugía de párpado inferior: El lagoftalmos secundario a un ectropión por hiperlaxitud del párpado inferior es frecuente en pacientes con parálisis del nervio facial, aunque también se puede observar en ectropions cicatriciales. Puede ser necesaria la realización de una cantoplastia lateral (sutura del margen palpebral al periostio del reborde orbitario) (imagen 13) asociada a la reaplicación de los retractores (suturas dobles entre los retractores, el tarso y el orbicular) (imagen 12). En el caso de ectropions complicados pueden ser necesarios injertos de piel de grosor completo.
      Imagen 12. Reaplicación de los retractores con suturas dobles. La sutura pasa primero por los retractores verde) a continuación por el tarso (amarillo) y finalmente por el orbicular (rojo).
      Imagen 12. Reaplicación de los retractores con suturas dobles. La sutura pasa primero por los retractores verde) a continuación por el tarso (amarillo) y finalmente por el orbicular (rojo).
      Imagen 13. Suturas dobles en la cantoplastia lateral desde la tira tarsal al reborde orbitario.
      Imagen 13. Suturas dobles en la cantoplastia lateral desde la tira tarsal al reborde orbitario.
      Imagen 14. En la imagen superior se puede observar un ectropion cicatricial que produce un lagoftalmos al cierre palpebral. En la imagen inferior se ha reconstruido el párpado inferior mediante liberación de las adherencias, injerto de piel, reaplicación de los retractores y cantoplastia.
      Imagen 14. En la imagen superior se puede observar un ectropion cicatricial que produce un lagoftalmos al cierre palpebral. En la imagen inferior se ha reconstruido el párpado inferior mediante liberación de las adherencias, injerto de piel, reaplicación de los retractores y cantoplastia.

      Imagen 15. Retracción palpebral inferior izquierda tras blefaroplastia inferior con lagoftalmos al cierre palpebral. Reconstrucción mediante cantoplastia lateral y trasplante de piel. Imágenes cedidas por el Dr. Markus J. Pfeiffer.
      Imagen 15. Retracción palpebral inferior izquierda tras blefaroplastia inferior con lagoftalmos al cierre palpebral. Reconstrucción mediante cantoplastia lateral y trasplante de piel. Imágenes cedidas por el Dr. Markus J. Pfeiffer.
    • Elevación del párpado inferior: En ocasiones el tensado del párpado mediante una cantoplastia y la reaplicación de los retractores no es suficiente para cubrir la córnea debido al descenso del párpado secundario a la atrofia del orbicular y la hipoplasia malar producto de la parálisis facial. En estas ocasiones es necesario dar sustento al párpado inferior con injertos como el de paladar o esclera y/o elevar en bloque la región malar mediante un midface lifting basado en la elevación de la zona malar y suspensión a través de una cantoplastia (imagen 16).

      Imagen 16. Midface Lifting. La flecha blanca marca la altura del margen palpebral inferior ideal que conseguiremos tras elevar en bloque la región malar. La flecha negra marca el vector de elevación de la zona malar. La línea negra punteada no se debe sobrepasar para no dañar los nervios faciales.
      Imagen 16. Midface Lifting. La flecha blanca marca la altura del margen palpebral inferior ideal que conseguiremos tras elevar en bloque la región malar. La flecha negra marca el vector de elevación de la zona malar. La línea negra punteada no se debe sobrepasar para no dañar los nervios faciales.
  • Tratamiento intervencionista no quirúrgico: Existen otras medidas intervencionistas de curso temporal que pueden ser aplicados en consulta o en pacientes no aptos a cirugía. Entre ellas encontramos:
    • Toxina botulínica: Se debe inyectar en el elevador del párpado superior para producir un efecto de cierre y provocar una ptosis protectora en casos de parálisis facial. Con una dosis de 7,5 U la duración de la ptosis es de 10.53 ± 2.89 semanas(7).
    • Ácido hialurónico: El ácido hialurónico por su alto peso nos puede ayudar en pacientes con lagoftalmos. Se debe inyectar en el surco del párpado superior, la cantidad se valora hasta que se alcanza el punto deseado de cierre completo o casi completo del párpado(8). Una ventaja del ácido hialurónico respecto a la toxina botulínica es que su efecto se puede eliminar en el momento deseado el uso de hialuronidasa(9) .

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gushchina MB, Tereshchenko AV, Mal’kov SA. [Ophthalmic manifestations of facial nerve palsy]. Vestn Oftalmol. 2018;134(3):116-20.
  2. Tsai SH, Yeh S-I, Chen L-J, Wu C-H, Liao S-L. Nocturnal Lagophthalmos. Int J Gerontol. 1 de junio de 2009;3(2):89-95.
  3. Dr. Markus J. Pfeiffer [Internet]. [citado 6 de abril de 2018]. Disponible en: http://www.lidclinic.de/
  4. Pausch NC, Kuhnt CP, Halama D. Upper-eyelid weight implants for patients with lagophthalmos-comparison of rigid and flexible implants. J Cranio-Maxillo-fac Surg Off Publ Eur Assoc Cranio-Maxillo-fac Surg. 25 de julio de 2018;
  5. Guy CL, Ransohoff J. The Palpebral Spring for Paralysis of the Upper Eyelid in Facial Nerve Paralysis. J Neurosurg. 1 de octubre de 1968;29(4):431-3.
  6. Salloum G, Carruth BP, Hill RH, Czyz CN, Bersani TA. Transitioning from a gold weight to an «enhanced» palpebral spring in the management of paralytic lagophthalmos secondary to facial nerve palsy. Orbit Amst Neth. 26 de julio de 2018;1-5.
  7. Yücel OE, Artürk N. Botulinum toxin-A-induced protective ptosis in the treatment of lagophthalmos associated with facial paralysis. Ophthal Plast Reconstr Surg. agosto de 2012;28(4):256-60.
  8. Leyngold IM, Berbos ZJ, McCann JD, Pariseau B, Leyngold AR, Anderson RL. Use of hyaluronic acid gel in the treatment of lagophthalmos in sunken superior sulcus syndrome. Ophthal Plast Reconstr Surg. abril de 2014;30(2):175-9.
  9. Tan P, Kwong TQ, Malhotra R. Non-aesthetic indications for periocular hyaluronic acid filler treatment: a review. Br J Ophthalmol. junio de 2018;102(6):725-35.

AUTOR



Nuria Pfeiffer Vicens
– Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
– Sección Oculoplastia. Lidclinic Dr. Med. Markus, J. Pfeiffer. München.

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