Endoftalmitis postquirúrgica: Una Revisión y análisis de tendencias en España

Introducción

La endoftalmitis se define como una infección de los tejidos o fluidos intraoculares. La mayoría de los casos se clasifican como exógenos, dado que el microorganismo responsable penetra al globo ocular a raíz de una cirugía, inyección intraocular, traumatismo, o extensión de una infección corneal.⁽¹⁾

La endoftalmitis postquirúrgica se clasifica a su vez, según su instauración, en precoz (< 6 semanas tras la cirugía) o tardía (> 6 semanas).⁽²⁾ Nos centraremos en esta revisión en la endoftalmitis postquirúrgica precoz, incluyendo en este grupo la endoftalmitis precoz post inyección intravítrea.

Prevalencia y características

Las tasas de endoftalmitis postquirúrgica han ido marcadas por los avances en las técnicas de esterilización modernas. La introducción de la cefuroxima intracameral supuso una estrategia que revolucionó absolutamente la forma de proceder y marcó una reducción en las tasas de endoftalmitis post cirugía de catarata desde el año 2012.⁽³⁾ Este tratamiento se inició en Suecia en los años 90 del siglo pasado y revolucionó el manejo preventivo de las endoftalmitis.

Previamente, se habían propuesto distintas estrategias, pero ninguna se había probado efectiva en cuanto a la tasa de endoftalmitis. La única medida que sí había demostrado una reducción en la tasa de infecciones es la aplicación de povidona yodada tópica a una concentración del 5-10%.⁽⁴⁾

Son múltiples los reportes que objetivan una reducción drástica en las tasas de endoftalmitis postquirúrgica gracias a la adopción de estas medidas. Así, mientras que en la década de 1900s se estimaba una prevalencia que se aproximaba al 1%, las tasas más recientes son mucho menores. En el estudio observacional de Vanderbeek et al., que incluyó 5 827 809 procedimientos realizados a 2 124 964 pacientes en Estados Unidos a lo largo de 22 años, la prevalencia bajó de un 0.2% en 2000 a un 0.05% en 2022⁽⁵⁾. En otro estudio de cohortes llevado a cabo por Baudin et al. en Francia, en el que se analizaron 14 438 854 procedimientos intraoculares desde 2009 a 2019, se halló una tasa similar de endoftalmitis postquirúrgica, del 0.0521%.⁽⁶⁾

Por último, cabe señalar que, tal y como reconoce el estudio de Baudin et al., existe una gran variabilidad de la incidencia según la cirugía concreta, siendo máximo el riesgo en cirugías esclerales y sobre globo ocular abierto (tasa del 0.18%) y mínimo en cirugías corneales.⁽⁶⁾

Fisiopatología y etiología

El factor determinante que desencadena la endoftalmitis postquirúrgica es la ruptura de las barreras hematooculares, que separan el humor acuoso y el vítreo del tejido sanguíneo. La cirugía o inyección intravítrea produce una solución de continuidad del globo ocular, que permite la invasión por parte de los patógenos.⁽⁷⁾

El daño intraocular secundario a la infección dependerá tanto de la virulencia del microorganismo implicado como de la respuesta inmune del huésped. Los microorganismos aislados más frecuentemente en endoftalmitis post quirúrgicas precoces son los que normalmente colonizan los anejos oculares, siendo los más frecuentes los Staphylococcus coagulasa negativo, entre ellos el más frecuente el S. epidermidis, responsable de entre el 33% y el 77% de los casos, según las distintas series, seguido del S. aureus. En los casos en los que el origen es una inyección intravítrea, se aísla más frecuentemente S. epidermidis, seguido de estreptococos.⁽⁸⁾ Aunque el perfil de los patógenos identificados sigue la distribución descrita, es importante señalar que en una proporción considerable de los casos no se logra aislar ningún agente etiológico, lo que limita la confirmación microbiológica del diagnóstico.⁽⁹⁾

Las endoftalmitis postquirúrgicas tardías suelen manifestarse a partir de las 6 semanas tras la cirugía. Los microorganismos aislados en estos casos suelen ser menos virulentos, lo que da lugar a cuadros clínicos de progresión lenta. En el estudio de Shirodkar et al., que incluyó a 26 pacientes con endoftalmitis tardía tras cirugía de catarata, se identificaron con mayor frecuencia microorganismos como Propionibacterium acnes (en el 42% de los casos) seguido de diversas especies de hongos (en el 27%). Estos hallazgos coinciden con la etiología descrita en la literatura.⁽¹⁰⁾

Diagnóstico

La endoftalmitis postquirúrgica tiene un diagnóstico mayormente clínico. Este se basa en la presencia de 5 criterios:

• Pérdida de agudeza visual
• Dolor
• Edema corneal estromal
• Hipopion
• Haze vítreo

El hallazgo de 3 de estos 5 criterios se consideraría diagnóstico de endoftalmitis.

Los síntomas más frecuentes, hallados tanto en el estudio de la Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) como en el llevado a cabo por la ESCRS, fueron la reducción de la visión y el dolor ocular. Cabe destacar que el dolor puede estar ausente en un 25% de los pacientes.⁽¹¹⁾

El diagnóstico y la monitorización del curso de una endoftalmitis incluyen la obtención de cultivos intraoculares, tanto de humor acuoso como de humor vítreo. Estos últimos tienen más posibilidades de arrojar un resultado positivo que las muestras obtenidas de cámara anterior.⁽¹²⁾ En concreto, según Durand et al., los cultivos de muestras de humor vítreo obtenidas por punción son positivos en el 75% de los casos, frente a un 40% de cultivos positivos de muestras de humor acuoso.^{(1, 12)} Si hay haze vítreo u opacidad de medios que dificulte la visualización del fondo de ojo, es esencial la realización de una ecografía ocular, que será de utilidad también de cara al seguimiento del paciente. El haze vítreo y el engrosamiento de la coroides son los signos clásicos compatibles con la endoftalmitis. Es de particular relevancia descartar desprendimiento coroideo o retiniano, cuyo hallazgo entrañaría un peor pronóstico.⁽²⁾

La progresión puede llevar a panoftalmitis, infiltración y perforación corneal, y, en última instancia, ptisis bulbi.⁽⁷⁾ En este contexto, el diagnóstico precoz cobra gran relevancia.

El diagnóstico diferencial más relevante frente a una endoftalmitis posquirúrgica es el síndrome tóxico del segmento anterior (TASS): se manifiesta sin dolor entre las primeras 12–48 h tras la cirugía, con edema corneal difuso de limbo a limbo y reacción estéril en cámara anterior (fibrina/hipopión) sin haze vítreo; los cultivos son negativos y responde rápidamente a corticoides intensivos.⁽¹³⁾

Tratamiento

Los pilares del tratamiento de la endoftalmitis postquirúrgica precoz los constituyen las inyecciones de antibióticos intravítreos y la vitrectomía. El uso de Dexametasona intravítrea a una concentración de 4 mg/ mL, aunque es una práctica muy extendida porque podría reducir la inflamación y el daño secundario a la infección, es polémico y su indicación debe individualizarse en cada caso.⁽²⁾

El tratamiento de la endoftalmitis bacteriana implica la administración de antibióticos intravítreos inyectados de manera separada y repetidos según la respuesta clínica, aunque solo un 7% de los pacientes del EVS necesitaron una segunda inyección para controlar la inyección. El intervalo ideal entre inyecciones oscilaría de 48 a 72 horas según la retención de antibiótico. La combinación antibiótica de vancomicina (1mg/ 0.1mL) y ceftazidima (2.25mg/ 0.1mL) constituye la terapia de primera elección.⁽¹⁴⁾ La adición de antibióticos sistémicos, aunque no ha demostrado un beneficio añadido, ha sido postulada por algunos autores como un modo de prolongar la biodisponibilidad del antibiótico en el humor vítreo, disminuyendo el número de inyecciones requeridas.⁽¹¹⁾ Aunque su uso no está estandarizado, también debe considerarse la administración intravítrea de Dexametasona. La concentración intravítrea estándar (0,4 mg en 0,1 mL) ofrece un amplio margen de seguridad, pues los estudios histológicos de Kwak et al. detectaron toxicidad retiniana únicamente a dosis superiores a aproximadamente 440 µg.⁽¹⁵⁾

Se debe sospechar un agente causal fúngico ante un curso temporal compatible, característicamente más larvado, con una latencia media de 20 días tras la intervención.⁽¹⁶⁾ Las opacidades vítreas focales (en anillo de perlas), aunque no son patognomónicas, también deben levantar la sospecha clínica. Algunos trabajos, como el de Danielescu C et al., sugieren un tratamiento combinado intravenoso e intravítreo de Voriconazol, al que presentan una excelente susceptibilidad las especies de Candida, Aspergillus y Fusarium. Se administrarían dos dosis de carga intravenosa de Voriconazol de 400 mg, seguidas de una dosis de mantenimiento de 300 mg intravenosos diarios. Adicionalmente, se pautaría Voriconazol intravítreo a una concentración de 100 µg/0.1 mL. Una alternativa al Voriconazol intravítreo ampliamente utilizada es Anfotericina B, a una concentración de 5-10 µg/0.1 mL, repetida a las 72 horas según la evolución clínica.⁽¹⁷⁾

Es el papel e indicación de la vitrectomía vía pars plana precoz lo que se ha discutido más a lo largo de los años.

La mayoría de la evidencia en cuanto al tratamiento quirúrgico se extrae de los resultados del EVS (1995), un ensayo clínico aleatorizado en el que se incluyeron pacientes con endoftalmitis precoz post cirugía de catarata. Se asignaron a dos posibles ramas de tratamiento: vitrectomía temprana (realizada en las primeras seis horas tras el diagnóstico) o tap/biopsia. Ambos grupos recibieron antibióticos intravítreos y subconjuntivales. Los resultados de este estudio concluyeron que la indicación de vitrectomía en endoftalmitis precoz la orientaría la agudeza visual, demostrando solo superioridad (medida por MAVC final) en pacientes con agudeza visual inicial de percepción de luz o peor.⁽¹¹⁾ Cabe destacar un análisis por subgrupos de la EVS que sugirió el beneficio de la vitrectomía precoz en pacientes diabéticos, independientemente de la agudeza visual inicial.⁽¹¹⁾

Recientemente, se han publicado los resultados de un estudio de cohortes llevado a cabo por Vanderbek et al. en el que se analizaban las tendencias de tratamiento de endoftalmitis postquirúrgica precoz. A lo largo de 22 años y 5.827.809 cirugías, de entre las que hubo 4325 casos de endoftalmitis precoz, la vitrectomía precoz pasó de realizarse en un 48.3% de los casos en 2003 a un 11.6% de los casos en 2011.⁽⁵⁾ En este artículo, a diferencia del EVS, se define como vitrectomía temprana la que se realiza dentro de las primeras 48 horas. Por tanto, ambos resultados no serían directamente comparables. Además, el calibre de los trócares empleados en 1995 y en la actualidad difieren y hacen de esta técnica un procedimiento con distinto perfil de seguridad.

Manejo de la endoftalmitis en España

El Dr. Damián García-Teillard realizó a principios de 2025 una encuesta a 171 oftalmólogos en España sobre la práctica habitual en la prevención y tratamiento de la endoftalmitis postquirúrgica, comparándola con las recomendaciones basadas en la evidencia, como las del estudio EVS y las guías de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV).

Tal y como arrojan sus resultados, en general se siguen adecuadamente las recomendaciones clínicas para la profilaxis de la endoftalmitis, como el uso de povidona yodada en fondos de saco conjuntivales (evidencia 2A y nivel de recomendación B) en el 100% de los entrevistados y evitando en un 95,9% la administración de antibióticos orales en los días previos a la cirugía. Respecto a la administración de antibiótico intracameral y a pesar de que se trata de una recomendación con nivel de evidencia 1B (nivel A según las guías de la SERV), solo el 60,8% de los encuestados utiliza una dosis intracameral de antibiótico al finalizar la intervención, siendo el antibiótico más empleado la cefuroxima (41,5%), seguida de moxifloxacino y otras fluoroquinolonas o cefalosporinas, mientras que un 39,2% de los participantes respondió que no emplea antibiótico intracameral de forma rutinaria, incluso en ausencia de alergias.

Respecto al manejo de las endoftalmitis postquirúrgicas, la mayoría de los encuestados (69,6%) indicó que su manejo inicial consiste en la administración de antibióticos intravítreos de amplio espectro, específicamente vancomicina y ceftazidima, mientras que un 21,6% opta por realizar una vitrectomía urgente junto con la administración intravítrea de antibioterapia empírica; el 8,2% prefiere emplear otros esquemas de antibioterapia empírica intravítrea, mientras que solo un 0,6% (1 respuesta) indicó como tratamiento exclusivo la vitrectomía urgente sin antibioterapia inicial. Estos resultados reflejan una tendencia mayoritaria hacia un abordaje médico inicial con antibióticos intravítreos como medida inmediata ante una sospecha de endoftalmitis aguda.

Además, un 58,2% refirió utilizar antibioterapia oral de forma empírica, un 14,1% únicamente una vez identificado el agente microbiológico causal y un 27,6% negó emplear antibióticos orales. Estos resultados reflejan una práctica clínica heterogénea en cuanto al uso de antibioterapia sistémica, posiblemente influida por la ausencia de una recomendación clara en las guías y la escasa evidencia disponible respecto a su beneficio en el manejo de la endoftalmitis aguda.

Al igual que sucede con el artículo publicado en Jama Ophthalmology sobre la práctica en EE.UU., tampoco en España parecen vigentes a día de hoy las recomendaciones del EVS sobre indicación de vitrectomía en función de la agudeza visual.

Discusión y conclusiones

La endoftalmitis post quirúrgica precoz, aunque haya ido en decremento en las últimas décadas por la instauración de nuevas técnicas de profilaxis, sigue suponiendo una complicación temida que amenaza la visión. Por ello, el estudio de la fisiopatología subyacente, así como la búsqueda de criterios que orienten y mejoren su diagnóstico y tratamiento, siguen en plena vigencia.

Aunque el uso de antibióticos intravítreos es un pilar del tratamiento aceptado a nivel universal, su uso no disminuye el papel de la vitrectomía precoz.

La mayoría de la evidencia sobre la indicación de la vitrectomía precoz procede del estudio de la EVS, que data del 1995, y en el que se incluyeron pacientes con endoftalmitis precoz post cirugía de catarata. La evolución de la oftalmología en los últimos 30 años, especialmente la proliferación de nuevas técnicas quirúrgicas, hacen que los resultados de la EVS sigan siendo relevantes, pero no necesariamente extrapolables a todos los pacientes.

Los avances quirúrgicos actuales también deben considerarse en cuanto a aplicabilidad de los resultados de la EVS. En aquel momento la vitrectomía vía pars plana (VPP) se realizaba con sistemas de 20 G; los actuales calibres pequeños (23 G, 25 G e incluso 27 G) permiten procedimientos más rápidos, menos traumáticos y con menor inflamación posoperatoria, por lo que es razonable pensar que un espectro más amplio de pacientes podría beneficiarse hoy de la VPP precoz, especialmente aquellos con agudezas visuales mejores de percepción de luz.

El hecho de que el estudio recientemente publicado respecto a los datos de EEUU, reporte una menor tasa de vitrectomía precoz, puede ser por un lado fruto de un diagnóstico más temprano de las infecciones, implicando que las agudezas visuales al diagnóstico son mejores que en 1995 cuando se realizó el estudio. No obstante, quizás haya que reevaluar si solamente intravítreas sea la opción más adecuada.

Por otro lado, el estudio de Vanderbek et al. que dio pie a este hilo del foro FacoElche cuenta con sus propias limitaciones. Por un lado, no estratifica las tasas de endoftalmitis según la técnica quirúrgica y en él no se especifican las técnicas de esterilización implementadas, cuyo impacto no debe ser pasado por alto. Describe la variación en las tendencias terapéuticas, sin embargo, no establece una relación causa-efecto ni aspira a evaluar ni comparar resultados según el tratamiento empleado.

Hay nuevas técnicas que podrían añadir seguridad y ampliar las indicaciones de la vitrectomía precoz. Una de ellas es la inyección intravítrea de povidona yodada previa a la vitrectomía. El estudio prospectivo de Nakashizuka et al. mostró la seguridad y buena recuperación visual con el uso de povidona yodada al 1.25% seguida de vitrectomía. Los autores propusieron su uso como tratamiento óptimo tanto en endoftalmitis postoperatoria como endógena, señalando como ventajas su coste, seguridad, y eficacia frente a gérmenes multirresistentes.⁽¹⁸⁾

En definitiva, queda al descubierto la necesidad y el interés de la comunidad científica en llevar a cabo un estudio aleatorizado que actualice las recomendaciones de manejo en pacientes con endoftalmitis precoz. La proliferación de nuevas técnicas quirúrgicas hace interesante la inclusión y estratificación de pacientes con endoftalmitis precoz tras distintos tipos de cirugía intraocular. Por otro lado, el conocimiento de la fisiopatología y el papel de la inmunidad del huésped, podrían hacer interesante la estratificación de los resultados e individualización de las recomendaciones para cada perfil de paciente.

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Autores

Dra. Ana Cabo Sánchez
– Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Dr. Alfonso Miranda Sánchez
– Hospital Clínico San Carlos, Madrid
– APEC, México

Dr. Damián García-Teillard
– Clínica Central Ocular, Madrid
– Hospital Universitario Vithas La Milagrosa, Madrid

Dra. Pilar Pérez García
– Hospital Clínico San Carlos, Madrid
– IOA Miranza